2025年牙齿嵌体修复合同.docx

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2025年牙齿嵌体修复合同

医疗服务提供方（医生/诊所）：[诊所全称]，统一社会信用代码：[统一社会信用代码]，地址：[诊所详细地址]，联系电话：[诊所联系电话]，法定代表人/负责人：[姓名]。

医疗服务接受方（患者）：[患者姓名]，身份证号码：[身份证号码]，地址：[患者详细住址]，联系电话：[患者联系电话]。

患者因[简述牙齿问题，例如：右上颌第一前磨牙牙体缺损较大，需进行嵌体修复以恢复咀嚼功能和美观]，经与医生/诊所协商，同意由医生/诊所为其提供牙齿嵌体修复服务。

双方确认各自具有相应的民事行为能力，医生/诊所具备开展牙齿嵌体修复服务的资质，患者已充分了解并同意接受该医疗服务。

本次牙齿

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