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2025年隐形牙套复诊服务协议

引言与背景

本协议由以下双方于2025年签署：

服务提供方（医疗机构/正畸医生）：

[在此处填写医疗机构全称]

[在此处填写医疗机构注册地址]

[在此处填写医疗机构联系电话]

[在此处填写医疗机构邮箱]

[在此处填写医疗机构网址，如有]

服务接受方（患者/客户）：

[在此处填写患者姓名]

[在此处填写患者身份证号码]

[在此处填写患者常用联系电话]

[在此处填写患者常用邮箱]

[在此处填写患者住址或常驻地址]

（如患者为未成年人，增加条款：患者之监护人[在此处填写监护人姓名]，身份证号码[在此处填写监护人身份证号码]，作为授权代表，在此代表患者签署本协议，并承担相应责任。）

前提条件与背景信息

双方确认，服务接受方此前已与[在此处填写医疗机构全称]（以下简称“医疗机构”）签署了《[在此处填写初始治疗协议名称]》（合同编号：[在此处填写合同编号]）（以下简称“初始治疗协议”），约定由医疗机构为服务接受方提供隐形牙套矫正治疗服务。截至本协议签署时，服务接受方正处于该初始治疗协议约定的隐形牙套矫正服务的复诊阶段。本次复诊服务的具体阶段为[在此处填写当前治疗阶段描述，例如：已完成第X副牙套佩戴，进入中期检查与调整阶段]。本次复诊旨在对服务接受方的口腔状况进行评估，根据治疗计划进行下一步调整或指导。

服务内容与范围

本次复诊服务具体包含以下内容：

1.由具