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留置胃管的知青同意书

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁住院号：XXX科室：XX科床号：XX

经治医师已向我（或家属，以下统称“本人”）详细告知目前病情、留置胃管的必要性、操作过程、潜在风险及替代方案等相关信息，本人已充分理解并经过慎重考虑，现自愿签署本同意书。

一、当前病情概述

本人因“XX疾病诊断”（如：脑卒中后吞咽功能障碍/食管癌术后吻合口水肿/重症胰腺炎需胃肠减压等）收入XX科治疗。目前经口进食/进水存在明显困难，具体表现为：（根据实际病情描述，如“吞咽时呛咳频繁，误吸风险极高”“术后吻合口未愈合，需减少胃内容物潴留”“因严重腹胀、呕吐，需持续胃肠减