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慢病随访管理方案服务规范

慢病随访管理是通过系统性、持续性的健康干预，帮助患者控制病情进展、降低并发症风险、提升生活质量的重要手段。其服务规范需围绕“精准评估、科学干预、动态调整、全程质控”四大核心，构建覆盖全周期、多维度的管理体系，具体内容如下：

一、服务对象与准入标准

服务对象以确诊为慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）且需长期健康管理的患者为主，重点覆盖高血压、2型糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中后遗症等5类高发性、高致残性慢病。准入需满足以下条件：

1.经二级及以上医疗机构明确诊断，符合国家卫健委发布的慢病诊疗指南标准；

2.病程≥3个月（急性