口腔颌面外伤缝合知情同意书.docx

口腔颌面外伤缝合知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________病历号：________

因您（或患者代理人，以下统称“您”）主因“口腔颌面部外伤”就诊，经我科医生详细检查及评估，拟行“口腔颌面外伤清创缝合术”（以下简称“缝合术”）。为保障您的知情权利，现向您详细说明病情、治疗方案、风险及注意事项，请您在充分理解后自主决定是否同意接受该治疗。

一、病情评估与诊断依据

根据您的主诉、现病史及专科检查，目前诊断为：________（如“左侧面部挫裂伤”“右侧下颌区贯通伤伴腮腺导管损伤”“上唇全层裂伤伴牙槽突骨折”等，需根据实际情况填写）。具体损