医务科【住院病历质控检查评分表】标准规范人民医院及中医医院二甲三甲等级评审用模板.docx

住院病历质控检查评分表

主管医师: 科别: 患者姓名: 病案号: 得分：

项目

分值

基本要求

缺陷内容

扣分标准

扣分

病案首页

10分

准确填写首页各项，不能有空项

出院主诊断未填写或填写错误

单项否决

手术、中医、西医操作信息填写错误或未填写

2/项

无住院医师、主治医师、科主任、质控医师手写签字

1/项

入院/出院诊断不完整

1

离院方式填写错误或未填写

2

入院病情未填写或填写错误

1/项

药物过敏、病理诊断未填写或填写错误

1/项

家庭住址、户口地址不详细

2

其他空项或错误，包括编码、住院天数与实际不符

1/项

入院记录

15分

1、要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。

缺入院记录

单项否决

入院记录未在24小时内完成

5

入院记录无本院医生手写签字

5

缺现病史或主诉

单项否决

再次或多次因同一疾病住院,入院记录现病史中未记录上次或多次住院治疗情况

1

缺体格检查

单项否决

姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全或填写错误

0.5/项

主诉描述不够简明扼要，未突出重点

1

现病史与主诉不相符

3

现病史中发病诱因、起病时间描述不清

1

现病史中主要疾病的发展变化描述不清

1

发病后诊治情况记述不清

1

症状描述不全，兼症与中医证型不符

1

中医四诊描述不详尽

2

缺少中医舌脉描述，中医舌脉描述与中医证型不相符

2

缺既往史、家族史、个人史，婚育史（儿科应有生产史、喂养史，女性患者应有月经、生育史）

1/项

既往史记录不完整或格式不规范

1

分值基本要求

入院记录

15分

2、一般项目填写齐全。

3.主诉体

现症状+

部位十时

间。4、

现病史

和主诉

相符，有

鉴别诊

断资料。

5、既往

史、家族

史、个人

史等记录

完整。6.

诊断准确

完整。

病程记录

35分

首次病程记录

缺陷内容

扣分标准

扣分

个人史记录不完整（儿科应有生产史、喂养史）

1

婚育史记录不完整或格式不规范

1

家族史中与主要诊断相关的内容有缺陷

1

家族史记录不完整，如家族中有死亡者，死因未描述或未记录父母情况：系遗传疾病，病史询问少于三代家庭

1

体格检查记录不准确，有漏项

1

体格检查顺序颠倒

3

体格检查遗漏主要的阳性体征

3

体格检查遗漏有鉴别诊断意义的阴性体征

3

需写专科情况的病历缺专科检查

3

专科情况查体不准确，记录有缺陷

2

辅助检查缺项（无标题或内容）

2

辅助检查抄写有缺陷

0.5/处

缺入院诊断或入院诊断书写错误

5

次要诊断有重要遗漏（包括并发症）

3

有修正（补充）诊断的病历中修正（补充）诊断依据未体现或其他缺陷（无医师签字、无修改时间）

2

诊断不合理，诊断疾病名称不规范，中医证型与主症不符

3

现病史中症状描述有舌苔、脉象

3

缺首次病程记录

单项否决

首次病程记录未在患者入院8小时内完成

5

首次病程记录无本院医师手写签名

2

首次病程记录中缺中医辨证依据、西医诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划其中之一

2/项

首次病程记录中中医辨证辨病依据内容不完整、无鉴别诊断、无诊断依据、无症状分析、无舌脉分析、无病性病位

2/项

体格检查记录不准确，有漏项、无舌苔脉象

1/项

首次病程记录理法方药不一致

3

首次病程记录中药处方无分析、使用中成药未辨证

1/项

首次病程记录中西医诊断依据有舌苔、脉象

3

患者入院48小时内无主治医师、72小时内无主任（副主任）医师首次查房记录

5

分值

基本要求

缺陷内容

扣分标准

扣分

35分

及时记录病程，按时完成上级医师查房意见。

病危患随时记录病情变化，病重每天记录，普通至少3记录一次

。

主治医师查房记录每周少于3次，主任医师查房记录每周少于2次

单项否决

未体现三级医师查房，住院超过24小时的病历应有住院医师、主治医师、（副）主任医师三个级别医师查房，且任意两个级别不能为同一人。

单项否决

上级医师查房记录内容简单、无辨证分析、无治法处方讲解、无用药讲解、未纠正下级医师诊疗缺陷

3/项

主任、主治医师查房记录内容雷同

5

病程记录中理法方药不一致，未辨证使用中成药

1/项

中药名称、格式不规范或中药处方调整无记录

2

抗菌素应用不合理（超限使用或不必要的联合使用）

3

缺对特殊检查、异常检查结果的分析及相应处理意见

3/处

无病情变化时的记录、分析、判断、处理及结果

3/处

对输血、重要的治疗未做记录及分析

3/处

会诊记录单内容填写缺陷

3/处

需要会诊病例未及时申请会诊（如：入院疑似诊断，出院仍未确诊，但未申请会诊等）

2

病程记录中未反映会诊意见及执行情况

3/处

未记录诊断的修正、补充，未记录诊断依据和处理原则

3/