20xx年病历质控检查评分标准(病历质量部分).docx

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附件2

20xx年病历质控检查评分标准（病历质量部分）

医院

名 科室： 住院号： 诊断： 归档/运行 得分：

称

?

：

项目

评分标准

评分方法

扣分

扣分理由

一、病历管理组织及制度（10分）

1.建立院科两级病历质量管理委员会（小组），有病历质量管理和持续改进实施方案，讨论相关病历质量问题和全院病历质量综合检查（含医师、护理、医技内容），至少每季度一次。

1.查看文件、实施方案、会议记录和综合检查资料，未建立、无方案扣2分。会议记录、检查资料不完整扣1分/次。

2.有职能部门负责病历质量管理，人员构成合理，职责明确，每季度有病历质控小结、分析，提出病历质量持续改进意见，有反馈和改进措施。

2.病历质量管理部门人员偏少、职责不明确扣2分，季度小结不完整、小结无分析、反馈或无整改措施扣1分/次。

3.建立科室医疗（病历）质量控制组织，科主任为本科室医疗质量管理第一责任人，每月有病历质量质控活动和记录。

3.内、外科系统各抽查5个科室，未建立质控小组一科扣2分，病历质控活动记录缺扣1分/次。

4.建立、健全病历管理制度、质量评价标准、质量考核体系和管理流程，并对相关人员进行培训和教育。

4.缺病历书写、质控、保管、查阅、复印等制度扣1分/项。无病历质量评价标准扣1分。无质量考核体系及流程扣1分。未培训扣1分。

5.每月有院级病历质量检查、考核记录，并与个人绩效挂钩。

5.无检查、考核记录每月扣2分，未与个人绩效挂钩扣1分。

三级查房制度（10分）

1.首次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写，入院记录于患者入院24小时内完成。

1.由非执业医师书写扣5分，未在规定时限内完成扣2分。

2.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。

2.缺主治首次查房记录扣5分，未在48小时内完成扣2分。

3.每周至少1次副高以上医师（或医疗组长）查房记录。

3.缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录扣5分。

4.上级医师查房应记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊疗计划。

4.查房记录内容太简扣1分。上级医师查房未签名扣1分。

5.危重、疑难患者、抢救患者必须有副高以上医师（或医疗组长）查房，应记录病情分析及具体诊疗意见。

5.缺查房记录扣5分，查房记录内容太简扣1分，未签名扣1分。

6.出院前应有上级医师（主治及以上）同意出院的病程记录。

6.无上级医师同意意见扣2分。

1.普通会诊48小时内完成，急会诊10分钟内到达。

1.会诊不符合时限要求，扣2分/次。

2.申请会诊记录简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签字。

2.会诊单不规范或缺项，扣1分。

会诊制度（10分）

3.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师科别、会诊时间及会诊医师签字。

3.会诊记录内容不规范或缺项，扣1分。

4.外院医师会诊应注明医疗机构名称。

4.院外会诊记录不符合规定扣1分。

5.病程记录中要记录会诊意见执行情况。

5.病程记录中未记录会诊意见执行情况，扣2分。

分级护理制度

（2分）

1.医生根据护理分级标准开立级别护理医嘱。

1.未开立扣2分。

值班和交接班制度（4分）

1.交接班记录（更换主管医师时）、转科记录、阶段小结应在规定时间内完成。

1.缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣4分。接班（科）记录未在接班

（科）24小时内完成1分/处。

1.疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论。

1.按制度应组织讨论而未讨论的扣6分

疑难病例/术前讨论制度（6分）

2.记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

2.疑难病例

3.术前讨论记录内容包括手术指征、方案、可能出现的意外及防范措施、注明参加讨论者的姓名及职称、讨论意见及主持人小结等。

3.按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批未审批扣6分。讨论记录不规范扣1分，无主持人小结扣1分。

1.死亡记录患者死亡24小时内完成。

1.缺死亡记录扣5分，未在24小时内完成扣2分。

死亡病例讨论

制度 （8

2.记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、病情演变、抢救经过、死亡原因、出院（死亡）诊断、死亡时间具体到分。

2.内容不全面酌扣0.5分/项。死亡记录中无死亡原因和时间，扣2分。

分）

3.死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成。

3.缺死亡病例讨论记录扣5分，未在1周内完成扣2分。

4.内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签字等。

4.记录内容不规范扣0.5分/项。讨论意见及主持人小结意见不规范扣1分。

二