病历质控评分表 .docx

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科室：

住院号： 病员姓名：

责任医师：

质控医师：

质控时间:

项目

缺陷内容

扣分标准

扣分

扣分说明

首页空白

单否丙级

门（急）诊诊断，入院诊断书写错误、漏填

1分/1项

出院诊断书写错误、漏填

单否乙级

主次诊断选择错误，次要诊断中有重要遗漏

1分/1项

□□□□□□□□□□□□□□ICD-10□□□□□□口

0.5分

诊断符合情况，入出院情况按实际情况书写，无遗漏

1分/1项

病理诊断未填写或有缺陷

1分

药物过敏空白或书写错误

1分/1项

病案首页5分

Hbs-Ag,Hcv-Ab,Hiv-Ab□□口□□口口

0.5分/1

项

血型书写错误

单否乙级

血型漏填

1分

输血品种、输血量、输血反应书写错误或漏写

1分/1项

抢救次数，抢救成功次数未按实际情况书写

1分/1项

随诊，随诊期限未按实际情况书写

0.5分

手术操作栏填写有缺陷

1分/1项

住院感染书写错误或漏写

1分/1项

A厂八/1

损伤和中毒的外部原因书写错误或未写

0.5分/1

项

各级医师、科主任未亲笔签名

1分/1项

无详细的通讯方式和地址

1分/1项

缺入院记录…

单否丙级

/1,, ,TJ/,，,少。八/l|?L^口/1/「山乙汗7H]FJ人人。TJ4|i1同1

■从、

单否乙级

主诉

’主诉（简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断）

2分

主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的

1分

主诉描述错误或与现病史不符。

3分

现病史陈述者未写或无完全民事行为能力的患者为病历陈述者

2分

现病史与主诉不相关、不相符

3分

起病时间描述不准确或未写有无诱因

1分

主要症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚

1分/项

现病史

缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征

1分/项

疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷

1分/项

一般情况（包括精神、饮食、睡眠、二便、体重改变及与本病有关的过去疾病史等）未描述或描述不全

1分

与本次疾病无紧密关系的其他仍需治疗疾病另起一行予以记录，未记录或未另行记录

1分

再次入院病人未按再次入院录书写现病史（先小结前几次诊疗经过，再写本次现病史）

2分

入院3天病史无患方确认签字

3分

既往史

缺重要既往史，尤其与鉴别诊断相关的

2分

入院记录15

记录太简单，有严重/中度/轻度缺陷

3/2/1分

缺预防接种、手术史、外伤史、传染病史、过敏史、输血史

1分/项

缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致

1分

个

遗漏与诊治相关的个人史

2分

人

婚育史、月经史、生育史缺项或不规范

2分/项

分

史

儿童患者无婴幼儿出生史，喂养史和生长发育史，预防接种史

1分/项

家族史

未记录与本次疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史

2分

无直系亲属健康、疾病、死亡情况

1分/项

家庭史与主要诊断相关内容有缺陷

1分/项

体格

体格检查一般项目缺项，填写不完整，记录不全面

1分/项

记录顺序颠倒

1分

格检查

与本次疾病相关查体项目不充分

2分/项

查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征

3分

专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全

2分/项

辅助检

本次疾病相关的主要检查及其结果，未记录的扣2分，记录不详的加1H

2分

缺检

￡查日期和院外检查医疗机构名称

1分/项

诊断

主要诊断与主诉不一致

5分

待诊未列出临床首先考虑至少2个可能性较大的诊断，并打“？”

1分

待诊疾病无修正诊断或记录不规范

1分

次要诊断有重要遗漏

1分

诊断不规范或主次排序有缺陷

1分

入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误

3分

修正诊断无签名及日期

3分

疑似诊断出院时无修正

3分

缺上级医师签字

3分

病程记录35分

首次病程记录

未按规定时间（8小时）内完成首次病程记录。

单否乙级

无病史特点、诊断依据、拟诊讨论、诊疗计划。

单否乙级

照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳提炼，条理不清

2分

拟诊讨论未紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；未在必要时对治疗中的难点进行分析讨论。

2-7分

未针对病情制订具体明确的诊治计划，用套话、无针对性、无具体内容

2分

急危重病人缺上级医师指导意见

2分

上级医师查房记录

48小时内无首次上级医师查房记录

单否乙级

急危重病人入院后无上级医师即时查房未记录

5分

未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现

1分

无分析讨论、无鉴别诊断分析，或与首次病程录内容雷同

2-3分

无病情演变的分析，无明确诊疗措施，未评价诊疗