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直肠癌临床诊疗规范操作指南

前言

直肠癌作为消化道常见的恶性肿瘤之一，其发病率在全球范围内呈上升趋势，严重威胁着人民群众的生命健康。由于直肠的解剖位置特殊，毗邻泌尿生殖器官，且早期症状隐匿，部分患者确诊时已处于中晚期，给治疗带来了挑战。为进一步规范直肠癌的诊断与治疗行为，提高医疗服务质量，改善患者预后及生活质量，特制定本临床诊疗规范操作指南。本指南基于当前国内外最新的临床研究证据、权威诊疗共识及实践经验，旨在为临床医师提供一套科学、系统、实用的诊疗决策依据。

第一部分：诊断与评估

一、临床表现与高危因素

直肠癌患者早期症状多不典型，易被忽视。常见的临床表现包括：便血（可为鲜血或暗红色血便）、排便习惯改变（如便频、腹泻、便秘或两者交替）、大便性状改变（如大便变细、变形）、里急后重感、腹痛或腹部不适、腹部肿块（较少见，多提示肿瘤较大或已侵犯周围组织）以及贫血、消瘦、乏力等全身症状。

高危因素包括：年龄在五十岁及以上人群；有结直肠腺瘤病史、结直肠癌家族史；患有炎症性肠病（如溃疡性结肠炎、克罗恩病）且病程较长；长期高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食；久坐、缺乏运动等不良生活方式。对于具有上述高危因素的个体，应加强筛查意识。

二、体格检查

1.直肠指检：这是诊断直肠癌最重要、最简单、最经济的检查方法，对于中低位直肠癌尤为关键。检查时应注意直肠腔内有无肿块、溃疡，肿块的位置、大小、质地、活动度，指套有无染血及血迹的颜色。

2.全身检查：包括一般状况评估，如营养状态、有无贫血貌；浅表淋巴结有无肿大，特别是腹股沟淋巴结；腹部检查注意有无腹胀、压痛、腹部肿块，肝脾是否肿大等。

三、影像学检查

1.结肠镜检查：是诊断直肠癌的金标准。不仅可以直接观察肿瘤的部位、大小、形态、浸润范围，并能取活组织进行病理学检查，明确诊断。对于因各种原因无法完成全结肠镜检查者，应行乙状结肠镜检查并结合钡剂灌肠或其他影像学检查。

2.计算机断层扫描（CT）：推荐行胸腹盆腔CT平扫+增强扫描，主要用于评估肿瘤侵犯肠壁的深度、周围组织器官受累情况、区域淋巴结转移以及有无肝、肺等远处转移，对术前临床分期及治疗方案的选择具有重要价值。

3.磁共振成像（MRI）：对于中低位直肠癌，MRI是评估肿瘤浸润深度（T分期）、系膜淋巴结转移（N分期）以及直肠系膜筋膜（MRF）状态的首选方法，对判断新辅助治疗疗效及指导手术方案（尤其是保肛手术）意义重大。

4.超声内镜（EUS）：可清晰显示肠壁各层结构及肿瘤浸润深度，对早期直肠癌的T分期及判断有无局部淋巴结转移有较高准确性，但对肠壁外侵犯及远处转移的评估价值有限。

5.正电子发射计算机断层显像（PET-CT）：一般不作为常规检查，主要用于常规影像学检查难以明确的远处转移灶探测，或对肿瘤标志物持续升高但常规检查阴性的患者进行评估，以及怀疑复发转移时。

四、实验室检查

1.肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）和糖类抗原19-9（CA19-9）是直肠癌常用的肿瘤标志物，可用于辅助诊断、疗效监测、预后判断及复发转移的早期预警。治疗前应常规检测，治疗后定期复查。

2.血液学检查：包括血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等，用于评估患者的一般状况、肝肾功能储备及手术耐受性。

五、病理学诊断

病理学检查是确诊直肠癌的唯一依据。通过内镜活检或手术切除标本获得组织，进行常规HE染色，明确肿瘤的组织学类型（如腺癌、鳞癌、腺鳞癌等，以腺癌最常见）、分化程度（高、中、低分化）、浸润深度、脉管侵犯、神经侵犯、淋巴结转移情况等，为临床分期和治疗方案的制定提供关键信息。必要时可进行免疫组化检查（如MLH1、MSH2、MSH6、PMS2等）以协助判断微卫星不稳定状态（MSI）或错配修复蛋白（MMR）表达情况。

六、临床分期

目前国际通用的是美国癌症联合委员会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）联合制定的TNM分期系统（最新版）。分期基于原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）和远处转移（M）三个维度，术前可根据影像学检查和内镜活检结果进行临床分期（cTNM），术后根据手术切除标本的病理学检查结果进行病理分期（pTNM），后者更为准确，是判断预后和指导辅助治疗的重要依据。

第二部分：治疗原则与策略

直肠癌的治疗应遵循多学科协作（MDT）的原则，由外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科等相关学科专家共同讨论，根据患者的临床分期、肿瘤部位、病理类型、患者的身体状况及治疗意愿等，制定个体化的综合治疗方案。治疗手段包括手术、放疗、化疗、靶向治疗等。

一、治疗前多学科评估（MDT）

对每例确诊的直肠癌患者，均应进行MDT讨论，评估肿瘤的可切除性，确定最佳治疗策略，包括是否需要术前新辅助治疗、手术方式的选择、术后辅助治疗方案等。

二、手术治疗

手术切除是直肠癌的主要根治性