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隐形矫正服务协议2025

甲方（服务提供方）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

地址：[医疗机构注册地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

乙方（服务接受方）：[患者姓名]

身份证号/统一社会信用代码：[患者身份证号/统一社会信用代码]

地址：[患者联系地址]

联系电话：[患者联系电话]

（若乙方为未成年人，则增加监护人信息）

监护人姓名：[监护人姓名]

身份证号：[监护人身份证号]

与患者关系：[与患者关系]

联系电话：[监护人联系电话]

鉴于甲方具备正畸专业资质，同意为乙方提供隐形矫正服务；乙方自愿接受甲方的隐形矫正服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚信的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务项目与内容

1.1甲方为乙方提供[具体品牌名称，如适用]隐形矫正服务，包括但不限于隐形矫正器的方案设计、3D打印制作、首次佩戴指导、定期复诊调整、矫治器更换、保持器制作与佩戴指导等全程服务。

1.2服务地点：甲方位于[医疗机构详细地址]的口腔科/正畸科。

1.3服务期限：本协议约定的矫正治疗预计总时长为[]个月，自乙方完成首次复诊调整、佩戴下一副矫治器之日起计算。具体复诊时间及矫治器更换周期按甲方制定的治疗计划执行，双方应积极配合。治疗期限可能因乙方配合程度、口腔状况变化等因素适当调整，调整方案由甲方书面告知乙方。

第二条服务费用与支付

2.1本协议项下隐形矫正服务的总费用为人民币[]元（大写：[]元整）。

2.2费用构成明细：

（1）初诊咨询、方案设计费：人民币[]元；

（2）隐形矫治器材料费（第[]副至第[]副）：人民币[]元；

（3）复诊调整费（含每次复诊检查、取模、设计、打印等）：人民币[]元/次，共计约[]次，总计人民币[]元；

（4）保持器制作与佩戴指导费：人民币[]元（如需）；

（5）其他可能产生的费用（如洗牙、补牙、牙周治疗等）：根据实际发生情况另行协商确定。

2.3支付方式：乙方选择以下第[]种方式支付服务费用：

（1）一次性支付；

（2）分阶段支付：首期支付人民币[]元，于本协议签订时支付；后续费用按治疗计划节点支付。

2.4支付期限：乙方应按照约定的时间和金额向甲方支付服务费用。逾期支付的，每逾期一日，乙方应按逾期支付金额的[]%向甲方支付违约金。逾期超过[]日的，甲方有权暂停或终止本协议，并要求乙方支付已完成服务的相应费用。

2.5费用调整：如因国家政策调整、材料成本显著变化或治疗方案发生重大变更导致费用增加，甲方应提前[]日书面通知乙方，双方协商确定调整金额。乙方不同意调整的，有权解除本协议。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

（1）甲方应配备具备中华人民共和国执业医师资格及正畸专业资质的医师为乙方提供诊疗服务；

（2）甲方应遵循国家有关医疗规范和技术标准，根据乙方实际情况制定并执行合理的治疗方案；

（3）甲方有义务向乙方充分告知治疗方案的细节、预期效果、潜在风险、可能出现的并发症及应对措施，并取得乙方或其监护人的有效知情同意；

（4）甲方应保护乙方的人格隐私和医疗信息安全，未经乙方同意，不得向无关第三方泄露；

（5）甲方应按照约定提供服务质量，按时进行复诊和矫治器更换，确保治疗顺利进行；

（6）甲方应向乙方提供必要的矫治器佩戴和使用指导。

3.2乙方的权利与义务：

（1）乙方有权了解自己的病情、治疗方案、风险、预期效果、费用明细及知情选择权；

（2）乙方有权要求甲方提供符合国家标准的医疗服务；

（3）乙方应如实、全面地向甲方提供个人健康信息、病史、过敏史、用药史等，并配合甲方进行必要的检查；

（4）乙方应按照甲方的指导和约定，按时佩戴、更换矫治器，并认真进行口腔卫生维护；

（5）乙方应按时参加甲方预约的复诊，如需请假或更改复诊时间，应提前[]日与甲方沟通并协商确定；

（6）乙方应按约定支付服务费用，如有特殊情况需调整支付方式或延期支付，应提前书面与甲方协商并获得同意；

（7）乙方应爱护矫治器及相关物品，如因乙方保管不当导致损坏或丢失，乙方应承担相应赔偿责任；

（8）乙方在治疗期间如遇病情变化、出现紧急情况或需要其他医疗帮助时，应及时告知甲方。

第四条风险告知与免责

4.1甲方已向乙方充分告知隐形矫正治疗的相关风险，包括但不限于：

（1）治疗周期与预期效果存在一定的不确定性，最终矫治效果可能受到个人口腔状况、配合程度、依从性等多种因素影响；

（2）矫治器可能引起口腔黏