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外周介入知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________床号：__________

在您接受外周血管介入诊疗前，我们理解您对治疗方案可能存在疑问和担忧。作为医疗团队，我们有责任向您充分说明本次诊疗的相关信息，帮助您在知情的基础上自主做出决策。以下内容将详细告知本次外周血管介入诊疗的目的、操作过程、潜在风险、替代方案及您的权利与义务，请您仔细阅读并与我们充分沟通后再签署本同意书。

一、医疗团队与您的病情评估

本次诊疗由__________医生（职称：__________，从事介入诊疗工作__________年）作为主刀医师，__________医生（职称：__________）作为助手，麻醉科__________医生负责麻醉评估与监护，护理团队由__________护士长带领的__________名经验丰富的护士组成。所有参与人员均具备相应资质，且团队已针对您的病情进行多学科讨论（MDT）。

根据您的病史、症状（如__________）、辅助检查（包括但不限于超声、CTA/MRA、血管造影等），目前初步诊断为__________（如“右下肢动脉硬化闭塞症（FontaineIIb期）”“左肾动脉狭窄（狭窄率75%）”“下腔静脉滤器置入术后血栓形成”等）。结合您的年龄、基础疾病（如高血压、糖尿病、冠心病等）、身体状况及治疗意愿，经综合评估，外周血管介入诊疗被认为是现阶段最适合您的治疗选择。

二、本次介入诊疗的目的与预期效果

本次介入诊疗的核心目标是__________（根据具体病情填写，例如：“通过球囊扩张及支架置入改善右下肢动脉血流，缓解静息痛，降低截肢风险”“通过导管溶栓清除左髂静脉血栓，预防肺栓塞并保护静脉瓣膜功能”“通过血管成形术降低肾动脉狭窄导致的肾性高血压，延缓肾功能恶化”等）。

预期效果包括但不限于：①改善目标血管的管腔通畅度（如狭窄段直径恢复至正常的80%以上）；②缓解或消除因血管病变引起的症状（如疼痛、间歇性跛行、肿胀等）；③降低远期严重并发症风险（如肢体缺血坏死、肺栓塞、肾功能衰竭等）；④为后续治疗（如开放手术、药物调整）创造条件。

需要特别说明的是，介入诊疗的效果受多种因素影响，包括血管病变的复杂程度（如长段闭塞、钙化、多支病变）、您的基础健康状态（如凝血功能、心肾功能）、术后配合程度（如抗血小板治疗依从性、生活方式调整）等。我们将在术中根据实际情况调整方案（如追加支架、转换为球囊扩张等），最终效果需术后通过临床症状、影像检查（如超声、CT）及实验室指标综合评估。

三、介入诊疗的具体操作过程

本次介入诊疗将在DSA（数字减影血管造影）室进行，全程由影像设备实时监控。操作大致分为以下步骤：

（一）术前准备

1.麻醉：采用局部麻醉（1%利多卡因），穿刺点及周围皮肤消毒铺巾。若您对疼痛敏感或操作复杂（如儿童、精神异常患者），可能联合使用静脉镇静（如咪达唑仑），但不会影响您的意识状态。

2.穿刺入路选择：根据病变部位，选择__________（如股动脉、桡动脉、肱动脉、颈静脉等）作为穿刺点。选择依据包括：病变血管的解剖位置、您的血管条件（如股动脉是否迂曲、桡动脉Allen试验结果）、既往手术史（如对侧股动脉曾行介入治疗）等。

（二）术中操作

1.血管穿刺与通路建立：使用21G穿刺针穿刺目标血管，成功后引入导丝（如0.035英寸超滑导丝），沿导丝置入鞘管（如5F或6F血管鞘），建立操作通道。

2.血管造影：经鞘管注入造影剂（如碘海醇，剂量根据体重计算，一般不超过300ml），在DSA下实时显影病变血管，明确狭窄/闭塞的位置、长度、钙化程度及侧支循环情况。

3.介入治疗：根据造影结果实施具体操作，可能包括：

-球囊扩张术：沿导丝送入球囊导管（直径与病变血管匹配，长度覆盖病变段），以4-12atm压力扩张，持续时间30-60秒，重复2-3次，直至球囊压迹消失。

-支架置入术：若球囊扩张后出现弹性回缩（残余狭窄＞30%）、夹层（影响血流）或长段闭塞，选择自膨式支架（如镍钛合金支架）或球扩式支架（如不锈钢支架），准确定位后释放，必要时后扩张以确保贴壁。

-血栓清除术：对于急性血栓病变，使用导管溶栓（如尿激酶、rt-PA局部灌注）、机械血栓抽吸（如AngioJet血栓清除系统）或血栓消融（如激光斑块旋切）。

-其他操作：如血管成形术联合药物涂层球囊（减少内膜增生）、腔静脉滤器置入/取出、血管栓塞（如动脉瘤栓塞）等。

4.术后造影确认：操作完成后再次造影，评估血管通畅度、有无残余狭窄、夹层或对比剂外渗（