痛经的诊疗方案.docxVIP

痛经的诊疗方案

痛经是女性在月经周期中常见的症状，表现为经期或经前出现下腹部痉挛性疼痛，可伴随腰骶部酸痛、恶心呕吐、头晕乏力等不适，严重者影响日常生活与工作。根据病因可分为原发性痛经与继发性痛经，前者指无盆腔器质性病变的痛经，占90%以上；后者由盆腔器质性疾病引发，如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、慢性盆腔炎等。以下从诊断、鉴别诊断、治疗及长期管理四方面系统阐述。

一、诊断流程

（一）病史采集

详细的病史是诊断的核心，需重点关注以下内容：

1.疼痛特征：记录疼痛起始时间（初潮后1-2年出现多为原发性；初潮多年后发病需警惕继发性）、持续时间（通常经前1-2天或经期第1天最剧烈，持续2-3天缓解）、性质（痉挛性、胀痛、锐痛或牵拉痛）、程度（是否需服用止痛药、是否影响日常活动）及放射部位（向腰骶部、大腿内侧放射常见于原发性；向肛门、会阴放射需考虑子宫内膜异位症）。

2.伴随症状：恶心呕吐、腹泻、头痛、乏力等自主神经症状多见于原发性痛经；若出现性交痛、排便痛、经量增多、经期延长，需警惕子宫内膜异位症或子宫腺肌病；发热、异常阴道分泌物提示盆腔炎可能。

3.月经史：初潮年龄、月经周期（周期不规律者需评估排卵功能）、经期长度（7天可能合并子宫腺肌病）、经量（80ml为月经过多，提示子宫腺肌病或子宫肌瘤）。

4.婚育史：未生育女性原发性痛经更常见；有剖宫产史者需询问切口处是否存在经期包块（警惕切口子宫内膜异位症）；多次人工流产史可能增加继发性痛经风险。

5.家族史：母亲或姐妹有严重痛经史者，原发性痛经概率升高。

（二）体格检查

1.全身检查：评估生命体征（发热提示感染）、营养状态（过度消瘦可能影响激素水平），触诊腹部是否有压痛、反跳痛（需与阑尾炎、肠易激综合征鉴别）。

2.妇科检查：

-未婚女性行肛诊，已婚女性行双合诊或三合诊，重点触诊子宫大小、位置（后倾后屈子宫可能影响经血排出）、活动度（固定提示盆腔粘连）、压痛（子宫腺肌病子宫均匀增大、质硬；子宫内膜异位症可触及宫骶韧带或后穹窿触痛结节）。

-阴道分泌物性状（脓性分泌物提示阴道炎或盆腔炎）。

（三）辅助检查

1.超声检查：经阴道超声（TVUS）为首选，可清晰显示子宫形态（腺肌病表现为子宫肌层回声不均、后壁增厚）、内膜厚度（排除内膜息肉）、卵巢（巧克力囊肿提示子宫内膜异位症）及盆腔积液（盆腔炎可见）。经腹超声适用于未婚女性，需充盈膀胱。

2.血清学检查：CA125轻度升高（200U/ml）可见于原发性痛经或子宫内膜异位症；中重度升高（200U/ml）需警惕卵巢子宫内膜异位囊肿或恶性肿瘤。血常规（白细胞升高提示感染）、性激素（月经第2-4天检测FSH、LH、E2，评估卵巢功能）。

3.MRI检查：对子宫内膜异位症的深部浸润病灶（如直肠阴道隔、膀胱异位病灶）、子宫腺肌病的病灶范围及与周围组织的关系显示优于超声，适用于超声无法明确诊断或计划手术的患者。

4.宫腔镜检查：怀疑宫腔病变（如内膜息肉、宫腔粘连）时使用，可直接观察宫腔形态并取活检。

5.腹腔镜检查：为诊断子宫内膜异位症的“金标准”，但属有创检查，仅在其他检查无法明确或需手术治疗时采用。

二、鉴别诊断

（一）原发性痛经

诊断需满足：初潮后1-2年内发病；妇科检查无阳性体征；超声等辅助检查无盆腔器质性病变；疼痛可被NSAIDs或避孕药缓解。

（二）继发性痛经

需与以下疾病鉴别：

1.子宫内膜异位症：典型表现为进行性加重的痛经（疼痛持续整个经期并向肛门放射）、性交痛（深部性交痛）、不孕（约40%-50%患者合并不孕）。超声可见卵巢巧克力囊肿（囊壁厚、内见密集光点），CA125轻中度升高，腹腔镜下可见盆腔紫蓝色结节或巧克力囊肿。

2.子宫腺肌病：痛经呈进行性加重，经量增多（可导致贫血），妇科检查子宫均匀增大（如孕2-3月大小）、质硬、压痛（经期更明显）。超声显示子宫肌层增厚、回声不均，可见“栅栏状”小暗区；MRI显示结合带增宽（12mm）。

3.慢性盆腔炎：痛经为持续性下腹隐痛，经期加重，伴腰骶酸痛、白带增多（呈脓性或黏液脓性）。妇科检查宫颈举痛、子宫或附件区压痛；血常规白细胞正常或轻度升高，C反应蛋白升高；超声可见输卵管增粗、盆腔积液。

4.子宫畸形：如残角子宫，表现为青春期后周期性下腹痛（经血无法排出积聚于残角），超声可见单角子宫旁有一发育不良的残角子宫，MRI可明确畸形类型。

三、治疗方案

治疗需根据痛经类型（原发/继发）、严重程度及患者生育需求制定个体化方案。

（一）原发性痛经

以缓解症状、改善生活质量为目标。

1.药物治疗：

-非甾体抗