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危重孕产妇评审整改报告范文

为全面提升危重孕产妇救治能力，切实保障母婴安全，我院于2023年6月接受了市级危重孕产妇评审专家组的现场评审。评审组通过查阅病历资料、抽查急救设备、访谈医护人员、模拟急救场景等方式，对我院孕产妇保健管理、危急重症识别救治、多学科协作机制、急救资源配置等关键环节进行了系统评估。现结合评审反馈问题及整改工作推进情况，形成整改报告如下：

一、评审反馈问题梳理

（一）管理机制层面

1.孕产妇风险评估动态管理存在疏漏。抽查2023年1-5月高危孕产妇病历30份，其中7份存在风险评估未及时更新的情况，占比23.3%。例如，某G2P1孕妇孕28周因妊娠期高血压收入院，首次评估为橙色风险，但后续血压控制不佳发展为子痫前期（红色风险），病历中未及时补充风险评估记录，直至出现头痛症状时才升级风险标识。

2.多学科协作流程衔接不畅。评审组模拟“羊水栓塞”急救场景时，产科与麻醉科、ICU、输血科的信息传递耗时9分钟（标准要求≤5分钟），血制品从申请到送达用时23分钟（标准要求≤15分钟），暴露出跨科室协调机制不健全、急救预案演练不足的问题。

3.急救设备维护记录不规范。检查产房、手术室急救车时，发现2台除颤仪电池电量不足（1台仅50%，1台仅30%），3个急救药盒内去甲肾上腺素、垂体后叶素有效期标识模糊，设备维护日志存在漏填、补填现象。

（二）临床救治能力层面

1.危急重症识别能力待提升。抽查5例产后出血病例，其中2例存在“隐性出血”识别延迟问题。例如，某产妇产后2小时宫底脐上2指、阴道出血量约300ml（外观不显著），但生命体征监测显示心率110次/分、血压90/55mmHg，责任护士未及时结合休克指数（心率/收缩压=1.22）判断存在隐性出血，直至出血量累计达800ml时才启动抢救。

2.急救技能操作规范性不足。评审组现场考核4名助产士、3名产科医生的新生儿窒息复苏技能，其中2名助产士气管插管操作不熟练（首次成功率仅50%），1名医生对宫缩剂（卡前列素氨丁三醇）的禁忌症（哮喘病史）掌握不准确，存在用药安全隐患。

3.病历书写完整性欠缺。抽查10份危重孕产妇抢救病历，6份存在“救治时间节点记录不精确”问题（如仅记录“10:00-10:30抢救”，未细化至每分钟关键操作），3份未规范记录患者及家属知情同意过程（仅写“已沟通”，无具体沟通内容及签字时间）。

（三）支持保障层面

1.信息化预警系统功能滞后。现有孕产妇管理系统仅能标注静态风险等级（如妊娠合并糖尿病标为黄色），缺乏动态数据关联分析功能，无法自动抓取“血糖持续＞10mmol/L”“24小时尿蛋白定量＞3g”等关键指标并触发预警，导致部分高风险状态未能早期识别。

2.健康教育覆盖面不足。问卷调查显示，孕晚期孕妇对“先兆子痫典型症状（头痛、视物模糊）”“产后2小时观察重点”等核心知识知晓率仅68%（目标≥85%），30%的家属不了解“孕产妇突发不适时的紧急呼叫流程”。

3.急救物资储备标准待优化。产房备用血袋数量（O型红细胞4U、其他血型各2U）未达到《孕产妇急救用血指南》要求（各血型至少4U），且未建立“急救物资动态补货机制”，曾出现因备用血使用后未及时补充，导致后续急救时血源紧张的情况。

二、整改措施及实施情况

（一）强化制度建设，完善管理闭环

1.修订《高危孕产妇动态评估制度》，明确风险评估“四必查”要求：首次产检必查、孕周32周必查、病情变化必查、转诊前后必查。设计“风险评估动态跟踪表”，要求责任医师在孕妇每次产检、入院、病情变化后2小时内完成评估并签字，医务科每月随机抽查20份病历，评估及时率由整改前的76.7%提升至98.5%（2023年7-10月数据）。

2.制定《多学科急救协作流程单》，明确产科启动抢救时“5分钟内电话通知麻醉科、ICU、输血科”“10分钟内召开床旁讨论会”“15分钟内完成血制品准备”的时间节点，并在信息系统设置“急救协作倒计时提醒”。7月以来开展多学科联合演练8次（羊水栓塞、胎盘早剥、产后出血各2次，妊娠合并心衰2次），平均协作响应时间缩短至4.2分钟，血制品送达时间缩短至12分钟。

3.规范急救设备管理，实行“双人双签”维护制度：每日由责任护士检查设备状态并记录，每周由护士长复核，每月由设备科抽检。建立“急救设备电子档案”，同步记录电池更换、药品效期、维修记录等信息，9月设备科抽查结果显示，除颤仪电量均≥90%，急救药品效期标识清晰率100%。

（二）聚焦能力提升，夯实救治基础

1.开展“危急重症识别能力提升”专项培训，组织产科、助产、儿科、ICU等科室医护人员学习《妊娠期高血压疾病诊治指南》《产后出血预防与处理指南》等规范，重点