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胃十二指肠镜知情同意书

尊敬的[患者姓名]（或患者委托人）：

为帮助您充分了解胃十二指肠镜检查（以下简称“检查”）的相关信息，保障您的知情权利与医疗安全，我们将通过本文件向您详细说明检查的目的、操作流程、潜在风险、注意事项及您与医护人员的权利义务。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可随时向接诊医生提问，在完全理解后再决定是否签署本同意书。

一、检查的目的与意义

胃十二指肠镜检查是通过将一条前端装有微型摄像头的柔软内镜经口腔插入食管、胃及十二指肠，直接观察上消化道黏膜形态的检查手段。其核心目的包括：

1.明确病变性质：对食管、胃、十二指肠的炎症、溃疡、息肉、肿瘤等病变进行直观观察，结合活检病理检查，为疾病诊断提供依据；

2.辅助治疗决策：通过观察病变范围、浸润深度等信息，协助制定手术、内镜下治疗或药物治疗方案；

3.早期筛查与监测：对胃癌、食管癌等高风险人群（如长期胃病史、家族肿瘤史、幽门螺杆菌感染者）进行定期检查，实现早发现、早干预；

4.内镜下治疗：在检查过程中可同步完成止血、息肉切除、异物取出等治疗操作，避免或减少外科手术创伤。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症（符合以下任意一项可考虑检查）：

-上腹部疼痛、腹胀、反酸、烧心、吞咽困难等症状持续或反复发作，常规检查未明确原因；

-呕血、黑便等上消化道出血表现；

-不明原因的贫血、体重下降，需排除上消化道肿瘤；

-胃、十二指肠溃疡、息肉等已知病变的复查与疗效评估；

-胃癌、食管癌术后或放化疗后的随访观察；

-长期服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）、激素等药物，需监测胃黏膜损伤；

-胃癌高风险人群的早期筛查（如年龄≥40岁、幽门螺杆菌阳性、家族史阳性等）。

（二）禁忌症（需根据患者具体情况评估，部分情况可在风险控制后进行）：

绝对禁忌症（暂不适合检查）：

-严重心肺功能不全（如急性心肌梗死、严重心律失常、呼吸衰竭），无法耐受内镜操作；

-休克、昏迷等危重状态；

-急性上消化道穿孔；

-严重咽喉部疾病（如急性咽喉炎、喉头水肿）、食管梗阻或狭窄（内镜无法通过）；

-精神疾病或意识障碍，无法配合检查且无有效镇静措施；

-未控制的凝血功能障碍（如血小板＜50×10?/L、国际标准化比值＞2.5），可能导致出血风险显著增加。

相对禁忌症（需医生综合评估后决定是否进行）：

-高血压未控制（收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg）；

-严重颈椎病或脊柱畸形，可能增加内镜插入难度；

-妊娠早期（前3个月）或晚期（后3个月），需权衡检查必要性与胎儿安全；

-既往有上消化道手术史（如胃大部切除），可能影响内镜观察路径；

-长期服用抗凝/抗血小板药物（如华法林、氯吡格雷），需根据病情决定是否停药或桥接治疗。

三、检查前准备与操作流程

（一）术前准备

1.饮食准备：检查前需严格禁食禁水。普通胃镜要求禁食8小时以上（如上午检查，前一日晚22:00后禁食；下午检查，当日早餐后禁食），禁水4小时以上；若需进行内镜下治疗（如息肉切除），禁食时间需延长至12小时。

2.药物管理：

-长期服用降压药者，检查当日可少量温水送服（不超过50ml）；

-糖尿病患者需调整降糖药或胰岛素用量，避免低血糖（具体遵医嘱）；

-抗凝/抗血小板药物需根据检查类型（诊断性/治疗性）及患者基础疾病（如心脏支架术后）决定是否停药（一般诊断性胃镜需停药5-7天，治疗性操作需停药7-10天，部分患者需在医生指导下使用低分子肝素桥接）。

3.病史与检查资料：需向医生如实告知既往病史（如心脏病、哮喘、药物过敏史）、手术史、近期用药（尤其是镇静/麻醉药物）及已完成的检查结果（如血常规、凝血功能、传染病筛查）。

4.镇静/麻醉选择：

-普通胃镜：患者清醒，可能有恶心、咽部不适等反应；

-无痛胃镜：通过静脉注射短效麻醉药物（如丙泊酚）使患者短暂入睡，检查过程无明显不适。需提前评估麻醉风险（如肥胖、睡眠呼吸暂停综合征），并签署麻醉知情同意书。

（二）操作流程

1.体位与局部麻醉：患者取左侧卧位，双腿微曲，咬含口垫。医生会对咽喉部喷洒或含服局部麻醉剂（如利多卡因），减少恶心反射。

2.内镜插入与观察：医生将内镜经口垫缓慢插入，依次观察咽部、食管、贲门、胃底、胃体、胃窦、幽门，进入十二指肠球部及降部，全程通过内镜屏幕实时记录黏膜形态。若发现异常（如溃疡、肿块），会取1-3块组织（约小米粒大小）送病理检查；若需治疗（如止血），会使用内镜专用器械（如止血夹、电凝探头）进行操作。