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科室感控年度工作总结

本年度，科室在医院感染管理科的指导下，严格遵循国家卫生健康委员会《医院感染管理办法》及相关技术规范，以降低医院感染发生率为核心目标，全面推进感控工作的精细化、常态化管理。通过完善制度体系、强化监测预警、优化干预措施、加强培训考核等多项举措，科室感控工作取得显著成效，现将具体工作情况总结如下：

一、组织管理体系建设与责任落实

科室成立感控管理小组，由科主任担任组长，护士长为副组长，感控专兼职人员3名，明确各级人员职责分工，将感控指标纳入科室绩效考核体系。每月召开感控工作例会，分析当月监测数据，针对问题制定整改措施，全年累计召开例会12次，形成会议纪要12份，整改问题28项。建立感控三级网络管理模式，实现医生、护士、保洁人员全覆盖，确保各项制度层层落实。修订完善《科室医院感染管理制度汇编》，新增《新型冠状病毒感染防控应急预案》《多重耐药菌感染预防与控制流程》等6项制度，更新操作流程15项，组织全员培训并考核，考核通过率100%。

二、监测体系构建与数据应用

（一）全面监测与重点监测相结合

开展医院感染病例监测，实行前瞻性监测与回顾性调查相结合，指定专人每日查阅电子病历、检验报告及护理记录，及时发现感染病例。全年共监测住院患者3260人次，医院感染病例58例，感染率1.78%，较去年同期（2.15%）下降17.21%。其中，下呼吸道感染23例（占39.66%），手术部位感染8例（占13.79%），泌尿道感染12例（占20.69%），皮肤软组织感染7例（占12.07%），其他感染8例（占13.79%）。对感染率较高的下呼吸道感染开展目标性监测，分析危险因素，包括机械通气时间、抗菌药物使用强度、吸痰操作规范性等，针对性制定干预措施。

（二）过程监测指标细化

1.手卫生：在各治疗车、病房门口、护士站等区域配置速干手消毒剂，种类包括含醇类和无醇类，满足不同场景需求。每月采用隐蔽式观察法监测手卫生依从率，共监测医护人员操作1260人次，手卫生依从率从年初的72.3%提升至年末的91.5%，手卫生正确率从68.5%提升至89.2%。对依从率较低的“接触患者后”环节开展专项督导，通过张贴流程图、现场提醒等方式，使其依从率从65.8%提升至87.6%。

2.消毒灭菌效果监测：每月对使用中消毒剂、灭菌物品、物体表面、空气进行采样监测，共采样1860份，合格率99.6%。其中，使用中含氯消毒剂采样360份，合格率99.4%；压力蒸汽灭菌生物监测120次，合格率100%；物体表面采样720份，合格率99.7%；空气采样360份，合格率99.2%。发现2例物体表面采样不合格（分别为治疗台表面和床栏），立即追溯消毒过程，更换消毒方法，重新采样合格。

3.抗菌药物使用监测：每月统计抗菌药物使用强度（DDDs），全年DDDs为45.2，较去年（52.6）下降14.07%。限制使用级抗菌药物使用率32.5%，特殊使用级抗菌药物使用率8.7%，均控制在医院规定范围内。开展Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用监测，共监测Ⅰ类切口手术156例，预防性用药率72.4%，术前0.5-2小时给药率91.8%，用药疗程≤24小时占比68.6%，指标均优于国家平均水平。

三、重点环节感染防控实践

（一）手术部位感染防控

针对骨科、普外等手术科室，制定《手术部位感染预防操作流程》，从术前皮肤准备、术中环境控制、术后切口护理三个环节入手。术前1日指导患者沐浴，使用抗菌皂液；术中严格控制手术间人员数量，监测温湿度（温度22-25℃，湿度40-60%）；术后采用无菌敷料覆盖，定期观察切口情况。对手术时间超过3小时的患者，术中追加抗菌药物1次。全年Ⅰ类切口手术部位感染率0.82%，Ⅱ类切口1.95%，Ⅲ类切口3.21%，均低于全国平均水平。对2例Ⅱ类切口感染病例进行根因分析，发现与术中止血不彻底、术后引流不畅有关，优化手术操作流程后，后续同类手术未再发生感染。

（二）多重耐药菌感染管理

建立多重耐药菌（MDRO）监测报告系统，临床科室发现MDRO感染或定植患者后，2小时内上报感控科，启动接触隔离措施。在患者床头、病历夹张贴蓝色隔离标识，医护人员操作时穿隔离衣、戴手套，使用专用诊疗用品。对MDRO患者所处环境，每日采用含氯消毒剂（1000mg/L）擦拭物体表面，重点部位（如心电监护仪按钮、床档、输液泵）每日2次。全年共检出MDRO菌株126株，其中MRSA28株，CRAB15株，CRE8株，ESBLs阳性菌株56株，其他19株。对MDRO患者实施分组护理，限制探视人员，指导家属做好手卫生。通过综合干预，MDRO医院感染暴发事件零发生，MDRO检出率较去年下降9.3%。

（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）防控

对ICU机械通气患者，实施集束化干预策略：抬高床头30-4