医疗行业病例记录与信息收集标准化表单.docVIP

适用场景与价值

本标准化表单适用于医疗机构门诊初诊、复诊、住院病例记录及多学科会诊等场景，旨在统一病例信息采集格式，保证关键诊疗要素完整、规范。通过标准化记录可提升跨科室信息传递效率，保障诊疗连续性，同时为临床科研、数据统计及医疗质量控制提供结构化数据支持，减少因信息碎片化导致的诊疗偏差。

标准化操作流程

一、信息核对与准备

患者身份确认：核对患者有效证件号码件（如医保卡、证件号码），记录姓名*、性别、年龄等基本信息，保证信息与患者本人一致，避免录入错误。

表单工具准备：根据就诊类型（门诊/住院）选择对应版本的标准化表单，电子化系统需提前调取患者历史病历信息（如有），纸质表单需检查填写项目是否完整。

沟通目的告知：向患者说明表单填写目的及所需信息范围，获取配合，尤其是涉及既往史、过敏史等敏感信息时，需耐心解释以获取真实回答。

二、患者基本信息录入

基础信息栏：准确填写患者姓名*、性别、出生日期（年龄计算精确到岁）、病历号（或住院号）、就诊科室、就诊日期、联系方式（预留紧急联系人号码）。

医保与标识信息：填写医保类型（如职工医保、居民医保）、医保卡号，标注特殊身份（如退役军人、残疾人等，若有）。

主诉记录：用简洁语言概括患者本次就诊的主要症状或体征，持续时间及性质（如“反复咳嗽3天，加重伴发热1天”），避免使用模糊表述（如“不舒服”“不舒服很久了”）。

三、主诉与现病史详细记录

现病史展开：围绕主诉系统记录疾病的发生、发展、演变过程，包括：

起病情况：起病时间、缓急、可能的诱因（如受凉、饮食不当、情绪激动等）；

主要症状特点：部位、性质、程度、发作频率、持续时间、加重或缓解因素（如“腹痛为上腹部持续性胀痛，进食后加重，呕吐后稍缓解”）；

伴随症状：与主诉相关的其他症状（如发热、恶心、头晕等），需记录其发生时间与演变；

诊治经过：发病后是否曾就诊、检查结果（如血常规、影像报告）、用药情况（药物名称、剂量、用法、效果及不良反应）。

鉴别诊断相关阴性症状：对重要鉴别诊断相关的阴性症状需记录（如“无胸痛、无咯血”），避免遗漏关键信息。

四、既往史与家族史收集

既往史：系统询问并记录患者既往健康状况，包括：

慢性疾病史：高血压、糖尿病、心脏病、肝炎、慢性肾病等，需注明患病时长、目前控制情况；

手术与外伤史：手术名称、时间、术后并发症，外伤原因、部位及治疗经过；

过敏史：明确药物、食物或其他物质过敏情况，标注过敏反应表现（如“青霉素皮试阳性，表现为全身皮疹”）；

输血史：输血时间、原因、次数及有无输血反应。

家族史：记录直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）健康状况，重点询问遗传性疾病、肿瘤、传染病（如结核、肝炎）等家族聚集性疾病史。

五、体格检查数据填写

生命体征：记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度（必要时），注明测量时间及状态（如“静息状态下”）。

一般情况：发育、营养、神志、精神状态、体位、查体合作程度等。

各系统检查：按头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等顺序记录，突出阳性体征（如“双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音”“肝肋下2cm，质韧，轻压痛”），阴性体征对诊断关键者需记录（如“颈软无抵抗，克氏征阴性”）。

六、辅助检查结果录入

已检查项目：记录患者本次就诊前或就诊期间完成的辅助检查结果，包括实验室检查（血常规、尿常规、生化、凝血功能等）、影像学检查（X线、CT、MRI、超声等）、心电图、内镜检查等，需注明检查日期、机构（若为外院检查）及关键结果。

待查项目：根据初步诊断拟定的检查计划，需填写检查项目名称、目的及预计完成时间，如“拟行胸部CT平扫，排除肺部占位性病变”。

七、诊断与处理意见拟定

初步诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果，按主次列出诊断名称，疑似诊断需注明“？”，如“急性支气管炎？肺炎”。

确诊/鉴别诊断计划：对不明确的诊断，需说明需进一步鉴别的疾病及依据。

处理意见：包括：

治疗方案：药物（名称、剂量、用法、疗程）、非药物治疗（如康复理疗、手术建议）；

生活指导：饮食、活动、作息等注意事项；

复诊计划：明确复诊时间、需携带的资料（如复查影像、化验单）；

病情告知与签字：对危重、特殊治疗患者，需向患者或家属告知病情及治疗方案，获取知情同意并签字（电子系统需留存记录）。

八、确认与归档

信息复核：填写完成后，医师需逐项核对信息准确性，保证无遗漏、无矛盾，尤其诊断与处理意见的一致性。

签名与日期：医师需手写或电子签名，注明记录时间，住院病例还需上级医师审核签名。

信息归档：电子表单实时至病历系统，纸质表单按顺序装订存档，保证后续查阅便捷。

病例记录信息表模板

一、患者基本信息

项目

内容

项目

内容

姓名*

病历号/住院号

性别

□男□女

就诊科室

出生日期

年月日

就诊日期

年月日时分

民族

联系方式

医