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胃管置入术知情同意书

患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号：[住院号]科室：[科室]床号：[床号]

为保障您的知情权利与诊疗安全，在为您实施胃管置入术（经鼻/口腔胃管置入）前，我们将向您详细说明本操作的相关信息，包括操作目的、适应症、禁忌症、操作过程、潜在风险与并发症、替代方案及您的权利义务等，请您仔细阅读并充分理解后作出选择。

一、操作概述与目的

胃管置入术是通过鼻腔或口腔将一根柔软的硅胶或聚氨酯材质导管经咽喉、食管插入胃内的诊疗技术。其核心目的包括：

1.胃肠减压：通过引流胃内容物降低胃内压力，缓解因肠梗阻、胃潴留等导致的腹胀、呕吐症状，为胃肠道功能恢复创造条件；

2.营养支持：为无法经口进食（如昏迷、吞咽障碍、口腔/食管术后）的患者提供肠内营养液、流质饮食或药物；

3.治疗与监测：通过胃管注入止血药物、活性炭等进行胃内治疗，或抽取胃液检测胃酸分泌、潜血等指标辅助诊断。

本操作需在您或您的委托人充分知情并同意后实施，医护人员将严格遵循无菌原则与操作规范，最大程度降低风险。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症

结合您当前的病情（如[简要病情，例：脑出血后吞咽功能障碍/幽门梗阻致反复呕吐/食管癌术后需肠内营养支持]），经评估符合以下适应症之一：

-中枢神经系统病变（如昏迷、脑外伤）或神经肌肉疾病（如重症肌无力）导致无法自主进食；

-食管、胃或十二指肠梗阻（如肿瘤、术后粘连）需胃肠减压；

-急性胰腺炎、上消化道出血等需暂时禁食但需肠内营养支持；

-洗胃（如药物中毒）或胃内容物取样检测。

（二）禁忌症

尽管本操作安全性较高，但存在以下情况时需谨慎评估或避免实施：

1.绝对禁忌症：

-食管完全梗阻（如晚期食管癌、食管闭锁）；

-严重食管静脉曲张（可能因导管摩擦引发大出血）；

-腐蚀性食管炎急性期（如误服强酸强碱后），导管可能加重食管损伤；

-鼻咽部严重畸形或急性炎症（如鼻咽癌晚期、急性鼻窦炎），无法经鼻置入。

2.相对禁忌症：

-凝血功能障碍（如血小板减少、血友病），可能增加黏膜损伤后出血风险；

-严重心肺疾病（如呼吸衰竭、严重心律失常），操作刺激可能诱发病情加重；

-颈椎骨折或脱位（经鼻置入时需仰头，可能加重脊髓损伤）；

-精神异常无法配合（需镇静或改用其他方式）。

经评估，您目前[无/存在以下相对禁忌症：如[具体情况，例：血小板计数偏低，但已纠正至安全范围]，已通过[具体措施，例：输注血小板、调整抗凝药物]降低风险]，具备操作条件。

三、操作过程与配合要点

操作将由具备资质的医护人员（经治医师/主管护士）完成，预计耗时约10-15分钟，具体步骤如下：

（一）操作前准备

1.医护人员将核对您的姓名、住院号等信息，确认无误后向您解释操作目的、流程及配合方法，缓解紧张情绪；

2.评估您的鼻腔、口腔及咽喉部情况（如鼻中隔偏曲、鼻息肉、义齿），选择通畅侧鼻腔置入（如经口腔置入则检查口腔黏膜完整性）；

3.准备用物：胃管（根据年龄选择合适型号，成人常用14-18Fr）、石蜡油、50ml注射器、治疗碗（内盛温水）、胶布、压舌板、听诊器、pH试纸等；

4.您需采取半坐卧位（如无法坐起则取去枕平卧位，头稍后仰），取下活动义齿，清洁鼻腔或口腔。

（二）操作步骤

1.测量长度：用胃管测量从鼻尖至耳垂再至剑突的距离（约45-55cm），标记插入深度，此长度为胃管前端到达胃体中部的大致位置；

2.润滑导管：用石蜡油均匀涂抹胃管前1/3段（约15-20cm），减少插入时的摩擦；

3.插入导管：

-经鼻置入：手持胃管前端，沿选定侧鼻孔缓慢插入（与面部呈90°），至鼻咽部（约15cm）时，嘱您做吞咽动作（如无法配合则轻抬下颌），借助吞咽反射使导管进入食管；

-经口置入：用压舌板轻压舌体，将胃管从口腔正中插入至咽喉部（约10-15cm），同样通过吞咽动作辅助插入；

4.验证位置：导管插入至标记长度后，需通过以下方法确认是否在胃内（至少两种方法联合验证）：

-抽吸胃液：用注射器回抽，若抽出胃液（pH≤5.5）则确认在胃内；

-听气过水声：向胃管内注入10-20ml空气，同时用听诊器在胃部听诊，若闻及气过水声则位置正确；

-观察气泡：将胃管末端置于盛水治疗碗中，若无连续气泡溢出（有气泡可能误入气管）；

5.固定导管：确认位置后，用胶布将胃管固定于鼻翼（经鼻）或面颊（经口），避免牵拉移位；

6.操作后处理：清洁您的