成人齿科美白服务协议（2025年）.docx

成人齿科美白服务协议（2025年）

甲方（服务提供方）：[医疗机构/诊所全称]

地址：[医疗机构/诊所地址]

统一社会信用代码/营业执照号：[机构代码]

乙方（服务接受方）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

住址：[患者住址]

联系电话：[患者联系电话]

鉴于甲方拥有合法资质的齿科诊疗场所和专业的齿科医生团队，愿意为乙方提供成人齿科美白服务；乙方自愿接受甲方的齿科美白服务。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方为乙方提供的服务为：[具体美白服务项目名称，例如：专业冷光美白治疗服务]。

1.2服务内容包括但不限于：治疗前口腔检查、专业美白操作（包括但不限于上凝胶、照射光源等环节）、必要的牙齿清洁或脱敏等辅助项目。

1.3服务地点：甲方位于[详细地址]的诊疗场所。

1.4服务时间：乙方预约时间为[日期][时间]，预计服务时长约为[时长]小时。

第二条服务费用与支付

2.1本协议项下的齿科美白服务费用总额为人民币[金额]元（大写：[金额大写]）。

2.2费用明细如下：[具体费用项目及金额，例如：治疗费人民币[金额]元，美白材料费人民币[金额]元，医生服务费人民币[金额]元]。

2.3乙方同意按以下方式支付服务费用：

(a)预付：在预约服务当日，乙方向甲方支付人民币[金额]元（大写：[金额大写]）作为定金或部分费用；

(b)尾款：在完成全部美白服务后[时间节点，例如：当日/当日内]，乙方向甲方支付剩余费用人民币[金额]元（大写：[金额大写]）。

2.4支付方式：乙方选择以[支付方式，例如：现金、银行卡、微信支付、支付宝支付]方式支付费用。

2.5若发生额外费用（例如：因乙方原因需要额外治疗、使用贵重材料升级等），甲方应提前告知乙方，并经乙方书面确认后方可执行，乙方同意按甲方公示的价格支付。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

(a)甲方有权要求乙方提供进行美白服务的必要健康信息，并有权根据乙方健康状况判断其是否适合接受本协议项下的服务；

(b)甲方应保证其具备开展齿科美白服务的合法资质，由具备相应执业资格的牙科医生或专业人员对乙方进行服务；

(c)甲方应在服务前向乙方充分告知服务流程、大致效果、可能存在的风险和不适反应，并解答乙方的疑问，乙方确认已理解；

(d)甲方应严格按照国家相关医疗规范和操作流程为乙方提供服务，确保服务过程的安全；

(e)甲方应保护乙方的个人隐私和医疗信息保密。

3.2乙方的权利与义务：

(a)乙方有权要求甲方按照约定提供服务，并有权获得质量合格的服务；

(b)乙方应如实向甲方提供口腔健康状况、过敏史、既往病史以及其他可能影响服务安全的个人健康信息；

(c)乙方应按时到达约定地点，配合甲方的检查、治疗和护理安排；

(d)乙方应在服务过程中如感任何不适（如疼痛、严重不适等），应立即向甲方的医生或工作人员反映；

(e)乙方应按本协议约定支付服务费用；

(f)乙方应按照甲方的医嘱进行术后护理，包括但不限于避免立即进食过热、过冷、过酸、过甜食物，减少吸烟和饮酒，保持口腔卫生等，以利于效果维持和减少不适；

(g)乙方应遵守甲方的诊疗场所规章制度。

第四条知情同意与风险告知

4.1甲方已向乙方充分告知接受齿科美白服务的相关风险，包括但不限于：

(a)治疗过程中或治疗结束后短期内可能出现的牙齿敏感、酸痛；

(b)牙龈可能出现的红肿、出血或不适；

(c)部分患者可能出现牙齿暂时性变色或牙釉质轻微脱矿，通常可自行恢复或经进一步治疗后恢复；

(d)色差改善程度可能因个体牙齿初始颜色、染色原因、牙齿状况等因素而存在差异，效果可能无法达到乙方预期；

(e)美白效果通常可维持一段时间，但会因个人生活习惯（如吸烟、饮用咖啡茶、食用色素食品等）而逐渐变回原有颜色，可能需要定期复诊或再次治疗维护；

(f)对某些特定人群（如孕妇、哺乳期妇女、严重牙周病患者、过敏体质者、正在服用某些药物者等）可能存在禁忌或需谨慎评估风险；

(g)极少数情况下可能出现过敏反应或其他并发症。

4.2乙方确认已仔细阅读并完全理解甲方上述风险告知内容，知悉自身健康状况是否适合接受此项服务，并自愿承担接受服务可能面临的所有风险和潜在不良后果。

4.3乙方在此明确表示，自愿同意接受甲方提供的齿科美白服务，并签署本知情同意书。

第五条隐私保护与保密

5.1甲方承诺对乙方在接受服务过程中提供的个人信息（包括但不限于身份信息、联系方