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XX市XX区法院调解书要素式强制执行申请书

填报核心须知（XX市XX区法院专用，必填项标注“★”）：1.本申请书专为依据XX市XX区人民法院生效民事调解书，申请强制被执行人履行调解书确定义务而制定，严格契合《中华人民共和国民事诉讼法》及XX市XX区法院执行立案相关要求，要素齐全、格式规范，可直接打印提交该院立案庭；2.标注“★”的项目为核心必填项，无对应内容的须填写“无”，严禁留白、擅自涂改，涂改处需申请人（自然人签字按手印；法人/非法人组织加盖公章+法定代表人/主要负责人签字按手印）确认；3.涉及款项给付的，须同时填写阿拉伯数字金额与中文大写金额，确保二者完全一致，金额计算需与调解书主文约定精准匹配；4.提交时需按XX市XX区法院要求准备附件，所有复印件均需申请人签字/盖章并注明“与原件核对一致”，原件供法院核对；5.本申请书需用A4纸张单面打印，左侧装订，字迹清晰，一式份数按该院要求准备（建议至少4份），逐份签字/盖章后提交。

★一、申请执行人基本信息（需与XX市XX区法院调解书载明权利主体完全一致）

（一）身份类别（勾选唯一选项，不可涂改）：□自然人□法人□非法人组织□其他合法权利主体（如继承人、债权受让人等，需注明依据：______）

（二）核心身份信息

1.姓名/单位全称：____________________（与身份证、营业执照、调解书载明信息完全一致，不得简称）

2.有效证件编号：____________________（自然人填身份证号；法人/非法人组织填统一社会信用代码）

3.自然人补充信息（法人/非法人组织不填）：性别：______民族：______出生日期：______年____月____日户籍所在地：__________________________________经常居住地：__________________________________（与户籍不一致的需填写，需符合XX市XX区法院管辖相关要求的，需注明居住时长及佐证）职业：____________________

4.法人/非法人组织补充信息（自然人不填）：法定代表人/主要负责人姓名：____________________职务：____________________身份证号：____________________住所地：__________________________________（与登记地址一致）实际办公地址：__________________________________（与住所地不一致的需填写）

5.法定代理人/监护人信息（无则填“无”）：姓名：____________________与申请人关系：______身份证号：____________________住址：__________________________________联系电话：____________________

（三）联络及送达信息（用于XX市XX区法院联络及文书送达，务必准确）

1.联系电话：主号____________________备用号____________________（确保24小时畅通）

2.法定送达地址：__________________________________（精确到门牌号、单元号，地址变更需书面告知法院）

3.电子邮箱（可选）：____________________邮政编码：____________________

（四）委托代理信息（无委托代理人的，此处统一填“无”）

1.代理人姓名：____________________身份类别（勾选唯一选项）：□律师□近亲属（需注明关系：______）□单位员工□其他合法代理人

2.代理人有效证件编号：____________________（律师填执业证号；其他填身份证号）

3.代理机构信息（仅律师填）：____________________律师事务所地址：__________________________________联系电话：____________________律师执业证编号：____________________

4.代理权限（明确具体事项，禁止“全权代理”）：____________________（示例：代为提交执行申请、代收法律文书、代为协商履行事宜、领取执行款项等）

5.代理人送达信息：联系电话____________________法定送达地址：__________________________________

★二、被执行人基本信息（需精准填写，便于XX市XX区法院查找及执行）

（一）身份类别（勾选对应选项，可多选，不可涂改）：□自然人□法人