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骨科康复病例观察及护理记录模板

一、患者基本信息

*姓名：

*性别：

*年龄：

*住院号/ID：

*床号：

*主要诊断：（例如：左股骨颈骨折术后、腰椎间盘突出症术后、右膝关节骨性关节炎等）

*次要诊断/合并症：（例如：高血压病、2型糖尿病、骨质疏松症等）

*入院日期/康复开始日期：

*记录日期：

二、康复评估

（一）评估日期与评估者

*首次评估日期：

*评估者：

*本次评估日期：

*评估者：

（二）功能障碍主要表现

（简要描述患者当前主要的功能问题，如：左髋部疼痛，左下肢活动受限，无法独立行走，日常生活自理困难等。）

（三）身体功能评估

1.疼痛评估：

*评估工具：（例如：视觉模拟评分法VAS、数字评价量表NRS）

*疼痛部位：

*静息痛：（评分/性质，如：2分，隐痛）

*活动痛：（评分/性质，如：5分，刺痛，活动时加重）

*疼痛缓解方式及效果：

2.关节活动度（ROM）：

*受累关节：

*主动关节活动度（AROM）：（例如：左髋屈曲80°，后伸5°，内收10°，外展20°，内旋15°，外旋10°）

*被动关节活动度（PROM）：（同上，与AROM对比）

*健侧对比：（是否存在差异）

*有无关节僵硬、挛缩或异常活动：

3.肌力评估（MMT）：

*受累肌群：（例如：左股四头肌、左臀中肌、左胫前肌）

*肌力等级：（Lovett分级法，0-5级）

4.感觉功能：

*有无感觉减退、过敏、麻木或异常感觉：（部位及范围）

5.反射：

*深浅反射是否正常、亢进或减弱：（例如：膝反射、踝反射）

6.平衡与协调功能：

*评估方法：（例如：闭目难立征、单腿站立试验、Berg平衡量表BBS）

*评估结果：

7.步态分析：

*步态类型：（例如：抗痛步态、短腿步态、蹒跚步态）

*是否使用助行器：（类型，如：双拐、单拐、助行架）

*步长、步宽、步频：（大致描述或测量值）

*有无异常步态特征：（如：足内翻、足外翻、画圈步态）

8.日常生活活动能力（ADL）评估：

*评估工具：（例如：Barthel指数BI、功能独立性评定FIM）

*评估结果：（总分及各项评分，如：BI评分60分，中度依赖）

*主要依赖项目：（例如：穿衣、如厕、行走）

9.认知及心理状态：

*精神状态：（清醒、嗜睡、模糊、谵妄）

*情绪状态：（焦虑、抑郁、乐观、合作程度）

*理解力及配合度：

10.其他特殊检查/评估：（如：肢体长度、周径测量，压疮风险评估等）

（四）康复目标

*短期目标（例如：1周内）：（例如：VAS疼痛评分降至3分以下；左髋主动屈曲达到90°；独立完成床上翻身、坐起；借助双拐完成室内短距离行走）

*长期目标（例如：出院时/1个月内）：（例如：VAS疼痛评分维持在2分以下；左髋ROM基本恢复正常；独立使用单拐或手杖行走；ADL评分提高至85分以上，达到基本独立）

三、康复治疗计划与实施

（一）康复治疗计划

*治疗周期：（起始日期-预计结束日期）

*治疗频率：（例如：每日1次，每周5次）

*治疗措施：

1.物理因子治疗：（例如：冷疗、热疗、电疗（TENS、神经肌肉电刺激）、光疗、超声波等，注明部位、剂量、时间、频率）

2.运动疗法：

*关节活动度训练（主动/助力/被动）

*肌力增强训练（等长/等张/等速训练，抗阻方式）

*牵伸训练

*平衡与协调训练

*步态训练（重心转移、迈步训练、助行器使用）

*本体感觉训练

3.作业治疗：（例如：ADL训练、功能性活动训练、辅助器具适配与使用指导）

4.康复教育：（例如：体位指导、注意事项、家庭训练计划、并发症预防）

（二）今日康复治疗实施与反应

*治疗项目及参数：（详细记录当日所执行的康复治疗内容、具体参数）

*患者治疗反应：（例如：疼痛有无缓解或加重，关节活动度有无改善，肌力有无提升，患者主观感受，有无不适主诉，配合程度）

*治疗中及治疗后有无不良反应或并发症：

四、护理记录

（一）护理评估（每日/每班）

*神志状态：

*生命体征：（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）

*皮肤情况：（尤其是受压部位、手术切口/创面情况：有无红肿、渗液、裂开、皮温增高，愈合情况，有无压疮、皮疹）

*患肢情况：（肿胀程度、皮肤颜色、温度、感觉、动脉搏动、末梢血运，与健侧对比）

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