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基层医疗机构慢性病管理实践总结

慢性病已成为影响我国居民健康的主要公共卫生问题，其高发病率、高致残率、高医疗负担给社会和家庭带来了沉重压力。基层医疗机构作为医疗卫生服务体系的“网底”，是慢性病防治的第一道防线，承担着慢性病患者健康管理的主要职责。近年来，我们基层医疗机构在慢性病管理方面进行了一系列探索与实践，积累了一些经验，也面临着挑战。本文旨在对这些实践进行总结，以期为同行提供借鉴，并推动基层慢性病管理工作持续优化。

一、夯实基础：构建慢性病管理体系的基石

慢性病管理是一项系统工程，绝非一蹴而就。我们深刻认识到，完善的组织架构和规范的工作流程是提升管理效能的前提。

1.健全组织领导，明确职责分工：成立由机构负责人牵头的慢性病管理工作领导小组，明确公共卫生科、全科诊室、药房、检验科等相关科室的职责。将慢性病管理任务分解到人，形成“主要领导负总责、分管领导具体抓、相关科室协同配合、全科医生为主体”的工作格局，确保各项管理措施落到实处。

2.摸清底数，建立规范健康档案：以国家基本公共卫生服务项目为抓手，通过门诊诊疗、健康体检、重点人群筛查、入户走访等多种途径，对辖区内高血压、糖尿病等主要慢性病患者进行主动发现和登记。为每位患者建立统一、规范的电子健康档案，详细记录其基本信息、病史、检查检验结果、用药情况、随访记录等，实现动态更新与管理。档案的规范建立，为后续的精准管理提供了数据支撑。

3.制定个性化管理方案：根据患者的病情、危险因素、并发症情况以及生活习惯等，为其制定个体化的健康管理方案。方案不仅包括药物治疗建议，更强调生活方式干预，如合理膳食、科学运动、戒烟限酒、心理平衡等。针对不同风险等级的患者，实行分级分类管理，确定不同的随访频率和干预重点。

二、强化核心：落实慢性病全程管理服务

慢性病管理的核心在于“管”，重点在于“持续”。我们致力于将管理服务融入患者的日常生活，实现从疾病筛查、诊断、治疗到康复的全程关注。

1.规范随访服务，提升管理依从性：严格按照国家基本公共卫生服务规范要求，对慢性病患者开展定期随访。随访形式包括门诊随访、电话随访、家庭医生签约服务团队入户随访等。随访内容不仅包括血压、血糖等核心指标的测量，还注重询问患者症状、用药情况、生活方式改变以及心理状态，及时发现并处理问题。为提高随访效率和患者依从性，我们积极推行预约随访，并对行动不便的患者提供上门服务。同时，加强与患者的沟通，建立良好的医患信任关系，是提升依从性的关键。

2.深化健康教育，赋能患者自我管理：我们深知，患者是自身健康的第一责任人。通过定期举办健康讲座、发放宣传资料、设置健康宣传栏、利用微信群推送健康知识等多种形式，向患者及其家属普及慢性病防治知识。重点讲解合理用药、血压血糖自我监测、并发症早期识别、紧急情况处置以及健康生活方式的重要性。鼓励患者参与“慢性病自我管理小组”等互助组织，分享经验，相互支持，提升自我管理技能和信心。

3.优化用药指导，保障治疗效果：基层医生在慢性病药物治疗中扮演着重要角色。我们组织医生定期学习慢性病诊疗指南和合理用药知识，确保处方的规范性和科学性。在用药选择上，优先考虑基本药物和医保目录药品，减轻患者经济负担。同时，耐心向患者解释药物的作用、用法用量、注意事项及可能的不良反应，提高患者用药依从性。对于病情复杂或控制不佳的患者，及时协助其向上级医院转诊。

4.推动医防融合，实现早诊早治：将慢性病管理与健康体检、重点人群筛查等公共卫生服务有机结合。在日常诊疗中，加强对高血压、糖尿病等慢性病高危人群的筛查与健康指导，力争早发现、早诊断、早治疗。对于已确诊患者，通过规范管理延缓疾病进展，减少并发症发生，降低致残率和死亡率，真正实现“防治结合”。

三、拓展延伸：构建多维度支持网络

慢性病管理并非医疗机构孤军奋战，需要家庭、社区乃至全社会的共同参与。

1.发挥家庭医生签约服务优势：以家庭医生签约服务为载体，将慢性病患者优先纳入签约重点人群，提供更加便捷、连续、个性化的健康管理服务。家庭医生团队成为连接患者与医疗机构的纽带，不仅提供诊疗服务，更成为患者健康的“守门人”和“贴心人”。

2.促进多部门协作与社区支持：积极与街道（乡镇）、居委会（村委会）等基层组织沟通协作，争取其在场地、人员、活动组织等方面的支持。探索与社区养老服务机构、社会组织合作，共同开展慢性病管理相关活动，营造有利于慢性病防治的社区环境。例如，联合社区开展健康膳食推广、组织集体健身活动等。

3.利用信息技术提升管理效能：逐步推广使用慢性病管理信息系统，实现健康档案、随访记录、检验检查结果的电子化管理与共享。部分地区已开始尝试利用手机APP、微信公众号等工具，为患者提供在线咨询、用药提醒、报告查询、健康知识推送等服务，提高管理的便捷性和患者参与