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商标侵权调解书要素式强制执行申请书

填报专属须知（必填项标注“★”，商标侵权纠纷场景专用）：1.本申请书专为依据人民法院生效商标侵权纠纷民事调解书，申请强制被执行人（侵权行为人、连带责任主体）履行停止商标侵权、支付侵权赔偿金、销毁侵权标识及产品、消除影响等义务而制定，严格契合《中华人民共和国民事诉讼法》《中华人民共和国商标法》《中华人民共和国商标法实施条例》相关司法解释要求，要素精准、格式合规，可直接打印提交立案；2.标注“★”的项目为核心必填项，无对应内容的须填写“无”，严禁留白、擅自涂改，涂改处需申请人（自然人签字按手印；法人/非法人组织加盖公章+法定代表人/主要负责人签字按手印）确认；3.涉及款项给付的，须同时填写阿拉伯数字金额与中文大写金额，确保二者完全一致；涉及侵权停止、标识销毁、消除影响等义务的，需明确履行时限、执行标准、验收方式等关键信息；4.提交时需同步附全部附件原件（供法院核对）及复印件（按管辖法院要求份数准备，复印件均需申请人签字/盖章并注明“与原件核对一致”）；5.本申请书需用A4纸张单面打印，左侧装订，字迹清晰，一式多份的需逐份签字/盖章，每份具有同等法律效力。

★一、申请执行人基本信息（需与商标侵权纠纷当事人信息、调解书载明主体完全一致）

（一）身份类别（勾选唯一选项，不可多选、涂改）：□自然人（商标注册人/利害关系人）□法人（商标注册人/利害关系人、商标使用许可人等）□非法人组织（含个体工商户、合伙企业等，涉商标权利主体）

（二）核心身份信息

1.姓名/单位全称：____________________（需与身份证/营业执照、商标注册证、调解书载明的涉商标权利主体信息完全一致）

2.有效证件编号：____________________（自然人填居民身份证号；法人/非法人组织填统一社会信用代码；合伙企业需填写营业执照注册号）

3.自然人补充信息（法人/非法人组织不填）：性别：______民族：______出生日期：______年____月____日户籍所在地：__________________________________（精确到门牌号、单元号、楼层），经常居住地：__________________________________（精确到门牌号，与户籍地址不一致的需填写），职业：____________________（如商标权利人、个体经营者等），联系地址：__________________________________

4.法人/非法人组织补充信息（自然人不填）：法定代表人/主要负责人姓名：____________________，职务：____________________，身份证号：____________________，住所地：__________________________________（与营业执照登记地址一致，精确到门牌号），实际经营地址：__________________________________（与住所地不一致的需填写），经营范围：____________________，商标注册人名称（如有，与申请执行人不一致时填写）：____________________，商标代理机构名称（如有）：____________________

5.商标权利核心信息：商标注册证号：____________________，商标标识：____________________（文字/图形/组合，简要描述或粘贴图样），核定使用商品/服务类别：第______类，核定使用商品/服务名称：____________________，注册有效期：______年____月____日至______年____月____日，商标使用许可情况（如有）：□独占许可□排他许可□普通许可，许可期限：______年____月____日至______年____月____日，被许可人：____________________

6.联络信息（确保24小时畅通，便于法院联络核实商标侵权纠纷相关事宜）：主联系电话____________________，备用联系电话____________________（无则填“无”），电子邮箱（可选）：____________________，邮政编码：____________________

7.法定送达地址：__________________________________（精确到门牌号、单元号、楼层，用于接收执行通知书等法律文书，地址变更需书面告知法院）

（三）委托代理信息（无委托代理人的，此处统一填“无”）

1.代理人姓名：____________________身份类别（勾选唯一选项）：□律师□近亲属（父母、配偶、子女