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调解书专用要素式执行申请书

填报核心提示（必填项标注“★”，专用于调解书执行）：1.本申请书仅适用于依据生效民事调解书向人民法院申请强制执行的情形，严格遵循《中华人民共和国民事诉讼法》及法院执行立案相关规定，要素精简、必填项清晰，可直接打印填报后提交；2.“★”标注项为核心必填内容，无对应信息的必须填写“无”，严禁留白、擅自涂改，涂改处需申请人（自然人签字按手印；法人/非法人组织加盖公章+法定代表人/主要负责人签字按手印）双重确认，否则将影响立案受理；3.涉及款项给付的，须同时填写阿拉伯数字金额与中文大写金额，二者必须完全一致，迟延履行利息及约定利息需明确起算时间、计算基数、利率标准；4.所有附件复印件均需申请人签字/盖章并注明“与原件核对一致”，原件供法院核对，核对后按法院规定退回（另有留存要求除外）；5.本申请书用A4纸单面打印、左侧装订，一式3-5份（按受理法院要求调整，含法院留存份、申请人留存份、送达各被申请人份），逐份签字/盖章后提交，多份内容须完全一致。

★一、申请人（申请执行人）核心信息

1.身份类别（勾选唯一选项，□内打“√”）：□自然人□法人□非法人组织□个体工商户（经营者姓名：____________________）□其他权利继受人（权利取得依据：____________________，附佐证材料）

2.姓名/单位全称：____________________（与生效民事调解书、有效身份证件/营业执照载明信息完全一致，不得使用简称）

3.有效证件编号：____________________（自然人填居民身份证号；法人/非法人组织填统一社会信用代码；个体工商户填经营者身份证号+统一社会信用代码）

4.住所地/户籍所在地：____________________省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）______号（精确到门牌号，与证件登记一致）

5.经常居住地/实际办公地址（不一致的必填，无则填“无”）：____________________

6.联系信息（确保24小时畅通，至少2个有效方式）：主联系电话：____________________备用联系电话：____________________电子邮箱（可选）：____________________

7.委托代理人（无则全填“无”）：姓名：____________________身份类别（□律师□近亲属□单位员工□其他）关系（近亲属/员工填）：____________________证件编号：____________________代理权限：____________________（禁止“全权代理”，明确具体事项，如代收文书、参与和解等）联系电话：____________________送达地址：____________________

★二、被申请人（被执行人）核心信息

（多个被申请人按“被申请人1、被申请人2……”依次列明，信息需完整，不得遗漏）

1.身份类别（勾选对应选项，□内打“√”，可多选）：□自然人□法人□非法人组织□个体工商户（经营者：____________________身份证号：____________________）□担保人□连带责任人□债务加入人

2.姓名/单位全称：____________________（与生效民事调解书、有效身份证件/营业执照载明信息完全一致，不得使用简称）

3.有效证件编号：____________________（自然人填居民身份证号；法人/非法人组织填统一社会信用代码）

4.住所地/主要经营地/住址：____________________省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）______号（精确到门牌号，多地址标注优先级，如“主要地址：XXX；次要地址：XXX”）

5.联系信息（已知均列明，无则填“无”）：常用电话：____________________其他联系方式（微信/QQ/办公电话等）：____________________

6.关联说明（简要，不超过40字）：____________________（示例：与申请人系XX纠纷，经法院调解确认义务，未按调解书履行）

★三、执行依据（生效民事调解书）关键信息

1.调解书案号：____________________（与原件完全一致，格式：（20XX）X民初字第XXX号，不得涂改）

2.作出法院全称：____________________（与调解书落款一致，不得简写）

3.作出日期：______年____月____日生效日期：______年____月____