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调解书强制执行立案要素式申请书

申请人（债权人）：

姓名/名称：________________________

性别：____民族：____出生日期：____年____月____日（自然人填写，单位无需填写）

身份证号码/统一社会信用代码：________________________

住址/住所地：________________________（自然人精确到门牌号，单位填写注册地址/实际办公地址，确保立案联络畅通）

联系电话：________________________（24小时畅通）备用联系电话：________________________

电子邮箱（可选）：________________________

委托诉讼代理人（如有）：

姓名：________________________性别：____

执业机构/工作单位：________________________（律师填写执业律所，其他代理人填写工作单位全称）

执业证号/身份证号码：________________________

住址：________________________联系电话：________________________

代理权限：________________________（明确列明：代为申请强制执行立案、代为提交立案材料、代为接收法院法律文书、代为陈述案件事实等）

被申请人（债务人/履行义务人）：

姓名/名称：________________________

性别：____民族：____出生日期：____年____月____日（自然人填写，单位无需填写）

身份证号码/统一社会信用代码：________________________

住址/住所地：________________________（精确到门牌号/注册地址，适配法院立案送达要求）

联系电话：________________________备用联系电话：________________________

法定代表人/主要负责人（被申请人为单位时填写）：

姓名：________________________职务：________________________（如：法定代表人、执行董事、总经理等）

联系电话：________________________（同时填写单位办公电话及负责人私人电话）

一、立案核心要素：执行依据（生效民事调解书关键信息）

1.案件案由：申请人与被申请人因________________________纠纷（明确具体案由，如：民间借贷纠纷、买卖合同货款纠纷、房屋租赁合同纠纷、劳务合同报酬纠纷等，需与调解书载明案由一致）；

2.调解机关：________________________人民法院（或________________________仲裁委员会，以下统称“调解机关”）；

3.调解案件案号：（____）____字第____号（填写调解机关立案受理时的正式案号，需与调解书完全一致）；

4.调解书作出情况：调解机关依法组织双方当事人进行调解，双方自愿达成合法有效调解协议，调解机关于____年____月____日作出（____）____字第____号民事调解书（以下简称“涉案调解书”）；

5.调解书生效情况：涉案调解书已于____年____月____日依法送达双方当事人（采用公告送达的，注明：于____年____月____日公告送达届满，相关公告材料附后）；依据《中华人民共和国民事诉讼法》相关规定，涉案调解书自送达之日（或公告届满之日）起发生法律效力，对双方当事人均具有强制约束力，被申请人必须严格按照调解书内容履行义务；

6.立案适配说明：涉案调解书内容明确、义务具体、具有可执行性，申请人提交的立案材料齐全，完全符合人民法院强制执行立案的法定条件。

二、立案核心要素：涉案调解书确定的履行义务及期限

根据涉案调解书第____条、第____条之明确约定，被申请人作为履行义务方，应向申请人履行的全部义务、履行期限及履行方式如下（逐项列明，便于法院立案核查及后续执行实施）：

（一）金钱给付义务（如有）

1.履行期限：被申请人应于____年____月____日前一次性向申请人履行完毕（分期履行的，详细注明：分____期履行，第1期于____年____月____日前支付____元；第2期于____年____月____日前支付____元；……第____期于____年____月____日前支付完毕全部剩余款项）；

2.款项明细（同时注明大写及小写金额，避免歧义）：

（1）基础款项（本金/欠款/劳动报酬/货款等）：人民币____元（大写：________________元整）；

（2）利息/违约金/补偿金