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XX县法院调解书要素式强制执行申请书

填报核心须知（XX县法院专用，必填项标注“★”）：1.本申请书专为依据XX县人民法院生效民事调解书，申请强制被执行人履行调解书确定义务而制定，严格遵循《中华人民共和国民事诉讼法》及XX县人民法院执行立案实操要求，要素齐全、格式规范，可直接打印提交该院立案庭；2.标注“★”的项目为核心必填项，无对应内容的须填写“无”，严禁留白、擅自涂改，涂改处需申请人（自然人签字按手印；法人/非法人组织加盖公章+法定代表人/主要负责人签字按手印）确认；3.涉及款项给付的，须同时填写阿拉伯数字金额与中文大写金额，二者必须完全一致，金额计算需精准匹配调解书主文约定；4.提交时需按XX县法院要求备齐附件，所有复印件均需申请人签字/盖章并注明“与原件核对一致”，原件供法院核对留存；5.本申请书需用A4纸张单面打印，左侧装订，字迹清晰可辨，一式份数按该院要求准备（建议至少4份，含法院留存、申请人留存、送达被执行人等），逐份签字/盖章后提交。

★一、申请执行人基本信息（需与XX县法院调解书载明权利主体信息完全一致，不得有误）

（一）身份类别（勾选唯一选项，不可涂改、多选）：□自然人□法人□非法人组织（如个体工商户、合作社等）□其他合法权利主体（如债权受让人、继承人等，需注明权利依据：____________________）

（二）核心身份信息

1.姓名/单位全称：____________________（与身份证、营业执照、调解书载明信息完全一致，禁止使用简称、别称）

2.有效证件编号：____________________（自然人填写居民身份证号；法人/非法人组织填写统一社会信用代码；其他主体填写对应合法证件编号）

3.自然人补充信息（法人/非法人组织不填）：性别：______民族：______出生日期：______年____月____日户籍所在地：____________________省______市______县______乡（镇）______村（社区）______组______号（精确到门牌号/村组）经常居住地：____________________（与户籍地址不一致的需填写，精确到门牌号，涉及XX县法院管辖的需注明居住时长及佐证材料名称）职业：____________________联系电话（主号）：____________________备用联系电话：____________________

4.法人/非法人组织补充信息（自然人不填）：法定代表人/主要负责人姓名：____________________职务：____________________身份证号：____________________住所地：____________________省______市______县______乡（镇）______村（社区）______号（与登记地址一致，精确到门牌号）实际办公地址：____________________（与住所地不一致的需填写）经营范围（核心业务标注清楚）：____________________联系电话（办公）：____________________法定代表人/主要负责人联系电话：____________________

5.法定代理人/监护人信息（申请人为无民事行为能力人/限制民事行为能力人的必填，其他情形填“无”）：姓名：____________________与申请人关系：______（父母/子女/近亲属/指定监护人）身份证号：____________________住址：____________________联系电话：____________________监护资格依据：____________________（如户口簿、村委会/居委会指定文件等）

6.法定送达地址（用于接收XX县法院执行相关法律文书，务必准确）：____________________省______市______县______乡（镇）______村（社区）______组______号邮政编码：____________________电子邮箱（可选）：____________________

（三）委托代理信息（无委托代理人的，本部分所有空白处统一填“无”）

1.代理人姓名：____________________身份类别（勾选唯一选项）：□律师□近亲属（需注明关系：______）□单位员工（仅限法人/非法人组织委托）□其他合法委托代理人（需提交XX县法院认可的委托手续）

2.代理人有效证件编号：____________________（律师填写执业证号；其他代理人填写身份证号）

3.代理机构信息（仅律师填写）：_____