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腰椎间盘突出症的治疗

首都医科大学附属北京朝阳医院骨科杜心如

写在课前的话

腰椎间盘突出症是骨科临床的常见多发病，它以腰痛、腿痛或腰腿痛并存为症状。对于腰椎间盘突出症，在全国范围内已较普遍地开展各种方式的非手术或手术治疗，大多数都取得较满意的疗效。通过本课程学习，您将能充分掌握腰椎间盘突出症的治疗方法。

一、非手术治疗

腰椎间盘突出症首选保守治疗，也就是非手术治疗。保守治疗主要适合于初次发作、

症状轻、椎间盘突出不明显的患者。80%～90%的病人经保守治疗可取得较好的疗效。保守治疗主要包括以下几种方式。

(一)卧床休息

建议病人要卧硬板床，这样对腰椎的支撑作用较好。但卧位不做要求，病人采取舒适的体位即可。

(二)牵引

牵引主要用于缓解肌肉的痉挛，并不能使椎间盘还原，所以一旦椎间盘突出，希望用牵引来使椎间盘复位的可能性不大。一般情况下不要用暴力牵引，应采取持续的小重量牵引，以病人能够忍受为度。

(三)推拿按摩

推拿主要是进行腰背肌的按摩，目的在于缓解肌肉痉挛，减轻症状。所以需要轻柔的手法，而不是用重手法或暴力手法。轻柔的手法可缓解肌肉痉挛，缓解病人症状，而重手法、暴力手法进行推拿按摩容易引起严重的临床后果。

药物治疗是椎间盘突出症的主要保守疗法之一，常用的药物有哪些，都有什么样的功效呢?

(四)药物治疗

对于急性期的病人，尤其初次治疗的病人，可用脱水疗法，目的是缓解神经根水肿，

临床上最常用的是甘露醇250ml,q8h静脉点滴，一般情况要用7～10天；另外，改善微循环的药物可改善神经根的血供，促进神经功能的恢复，从而缓解坐骨神经痛，最常用的药物是丹参注射液、银杏叶片等；神经受压后，会产生相应的病变，如水肿、脱水鞘等，应用神经营养药物可有助于腰间盘突出症病人症状的缓解，临床常用的神经营养药物有甲钴胺类、维生素B1和谷维素等；消炎镇痛类药物，如芬必得、双氯灭痛、氯唑沙宗等能够通过抑制前列腺环素，阻断疼痛的发生过程，但这些药物往往会引起会引起胃肠道的不适，所以要询问病人，根据病人的情况选择用药；对于重度疼痛的病人，可口服强力镇痛药，目前临床上常用的强力镇痛药主要是吗啡类药物；另外可用中药洗剂洗患肢，目的是改善微循环，缓解肌肉痉挛，可有利于功能的恢复。外用药物中最常见的是膏药，贴于疼痛部位，有利于缓解症状。

(五)疼痛科微创治疗

经皮髓核溶解术、经皮椎间盘髓核切除术、经皮激光椎间盘切除术、内窥镜下椎间盘手术、腰椎间盘髓核成形术、射频髓核成形术、椎间盘内电热疗法髓核消融纤维环成形术等。

其中，内窥镜下椎间盘手术可有经后外侧入路或经椎间孔入路、经椎板的椎间盘镜入路、经侧方入路。

二、手术治疗

(一)适应证

1.保守治疗3个月以上无效；

2.症状反复发作；

3.病史长，明显影响工作生活；

4.影像显示有巨大的椎间盘突出；

5.合并狭窄。

腰椎间盘突出手术治疗的适应证不包括?

A.合并狭窄7%

B.剧烈疼痛者

13.8%

C.坐骨神经痛者

70.3%

D.有巨大的椎间盘突出者8.9%

正确答案：C

解析：腰椎间盘突出压迫神经根后，容易产生的症状就是坐骨神经痛，其临床特点是

白天重晚上轻。患者休息以后刺激减少，病人疼痛的症状就会减轻。此症状并非手术适应证，

而其他三个选项的症状都是非常严重的症状，应选择手术。

哪些情况下患者需要进行紧急手术呢?

(二)紧急手术治疗指征

1.剧烈疼痛：病人疼痛非常剧烈，难以忍受，需要紧急手术治疗。

2.足下垂：由于椎间盘突出会出现急性神经根运动损害的症状体征，如果不紧急手术，

病人很难恢复，所以一旦发现由于椎间盘突出造成的足下垂，就要立即手术治疗。

3.马尾症状：如果病人出现了马尾神经受压的症状体征，如出现了二便障碍，需要紧急手术，因为二便障碍一旦出现很难恢复，即使做了急症手术，也有将近一半的病人根本不能改善。

(三)手术治疗的类型

对于腰椎间盘突出症的患者可采取的手术治疗的方法有：经椎板间隙椎间盘切除术；

椎板开窗椎间盘切除；半椎板或全椎板减压椎间盘切除；前路或后路椎间盘切除、椎间融合；

人工腰椎间盘置换等。

经椎板间隙椎间盘切除术的手术类型为：

1.单间隙的椎间盘切除：

首先让病人采取俯卧位，髋关节的屈曲角度不要太大，一般不要超过30度。

在术前要注意病人是否有便秘和腹胀，要给予及时处理。因为腹胀或腹压较大的情况下做手术，容易造成椎管内压力增高，静脉丛出血较多。

手术的步骤包括：

切开皮肤浅筋膜、剥离肌肉显露椎板、切