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医院护理病历书写规范指导

引言

护理病历作为医疗文书的重要组成部分，是护士对患者进行护理评估、诊断、计划、实施及效果评价全过程的客观记录，也是医疗质量、护理水平的直接体现，更是处理医疗纠纷、进行医学研究的重要依据。规范、准确、及时地书写护理病历，是每一位护理人员必备的专业素养和核心能力。本指导旨在结合临床实践，为护理同仁提供一套系统、实用的书写规范参考，以期共同提升护理病历质量，保障医疗安全，促进护理专业发展。

一、护理病历书写的基本原则

护理病历书写应遵循以下基本原则，这些原则是确保病历质量的基石：

1.客观真实性原则：记录的内容必须是护士通过观察、体检、交谈等合法手段获得的客观信息，以及依据这些信息所做出的专业判断和实施的护理措施。严禁虚构、篡改或隐瞒事实。每一项记录都应有据可查，避免主观臆断和推测性语言。

2.准确完整性原则：记录的数据、时间、剂量、病情描述等必须精确无误。内容应全面反映患者的护理全过程，包括从入院到出院（或转归）各个阶段的健康状况、护理问题、护理措施及效果。避免遗漏关键信息，确保病历的连续性和逻辑性。

3.及时规范性原则：护理记录必须在护理行为完成后立即书写，特殊情况下（如抢救）应在抢救结束后尽快补记，确保记录的时效性。同时，应使用规范的医学术语、通用的外文缩写（无正式中文译名者），字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。电子病历应符合相关数据规范和安全要求。

4.专业关联性原则：护理病历的内容应紧密围绕患者的护理需求和护理活动展开，突出护理专业特色。记录应体现护理程序的应用，即评估、诊断、计划、实施、评价的完整过程。避免记录与护理无关的冗余信息。

5.法律严肃性原则：护理病历是具有法律效力的医疗文件，是医疗纠纷、司法鉴定等的重要证据。书写时必须严肃认真，对所记录内容的真实性和准确性负责。任何修改都应遵循规范，注明修改日期、时间及修改人签名。

二、护理病历的基本构成与书写要求

一份完整的护理病历通常包含以下核心部分，各部分的书写均有其特定要求：

（一）入院护理评估单（首次护理评估）

此为患者入院后首次全面的护理评估记录，是确立护理诊断、制定护理计划的基础。

*内容要求：应包括患者一般资料（姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、入院日期和时间、入院方式、主要诊断等）、主诉、现病史摘要、既往史、过敏史、个人史、家族史、生活习惯及自理能力、心理社会状况、体格检查（生命体征、身高、体重、一般状况、皮肤黏膜、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等）、辅助检查结果、疼痛评估、跌倒/坠床风险评估、压疮风险评估、营养风险评估等。

*书写要点：评估应全面系统，重点突出。对阳性体征和有临床意义的阴性体征均应详细记录。评估数据务必准确，记录时避免使用“尚可”、“一般”等模糊词汇，应具体描述。例如，描述皮肤状况时，应注明有无皮疹、出血点、压疮，及其部位、大小、性质。

（二）护理计划单

根据入院护理评估确立的护理诊断/问题，制定相应的护理目标和具体措施。

*内容要求：主要包括护理诊断/问题、护理目标（短期和长期）、护理措施、效果评价。

*书写要点：护理诊断应使用公认的护理诊断术语，陈述规范（PSE公式：问题、相关因素、症状和体征）。护理目标应具有针对性、可衡量性、可实现性、时限性。护理措施应具体、可操作，与护理目标相对应，并注明执行时间和签名。效果评价应根据护理目标进行，及时记录患者状况的改善程度或未达标的原因。护理计划应根据患者病情变化及时修订。

（三）护理记录单（一般患者护理记录单、危重患者护理记录单）

是护士对患者住院期间护理过程的动态记录，体现护理工作的连续性和有效性。

*一般患者护理记录单：适用于普通患者，记录患者病情变化、护理措施及效果。

*记录频次：根据患者病情和护理级别确定记录频次。一级护理患者至少每日记录一次，病情变化时随时记录。二级、三级护理患者可根据病情适当减少记录频次，但病情变化时必须及时记录。

*记录内容：包括患者生命体征、主诉、病情观察要点、护理措施（如给药、治疗性操作、饮食指导、健康教育、心理护理等）及其效果、与患者或家属的重要沟通内容等。

*危重患者护理记录单：适用于病情危重、需严密监护的患者。

*记录频次：应根据病情变化随时记录，至少每小时记录一次生命体征和病情变化，特殊情况（如抢救、大手术）需更频繁，甚至分钟级记录。

*记录内容：除一般护理记录内容外，还需详细记录出入液量（每小时或每班总结）、用药情况（特别是血管活性药物、镇静药物、特殊抗生素等）、各种引流液的颜色、性质和量、呼吸机参数、血液净化参数等。记录抢救过程时，应详细记录抢救时间、抢救措施、用药、患者对抢救的反应等，抢救结束后应在规定时间内（通常为抢救结