医疗保健服务合同规范文本.docx

医疗保健服务合同规范文本

甲方（医疗机构）：________________________

法定代表人/负责人：____________________

注册地址：____________________________

医疗机构执业许可证号：________________

联系人：______________________________

联系方式：____________________________

乙方（患者/患者授权代表）：____________

姓名：________________________________

身份证号码/护照号码：_________________