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入河排污口设置验收

申请书

（试行）

申请单位（签章）：

申请日期：年月日

广东省生态环境厅监制

表1.1建设项目入河排污口设置及运行情况

建设项目

开工日期

建设项目

竣工日期

建设项目

试运行起止时间

建设项目环境保护

设施竣工验收情况

验收部门：

批准文号：

日海排污口

立标管理

在线流量计安装

水质在线监测设施

水质监测单位1

建成资质证书号1

主要污染物排放浓度及排放总量运行情况2

主要污染物

排放浓度（mg/L）

污染物日排放总量（t）

污染物年排放总量（t）

水质监测单位（盖章）

年月日

表1.2水平衡及污水处理厂工艺流程示意图

水平衡图3

污水处理厂工艺流程示意图4

表1.3入河排污口设置行政许可决定书意见落实情况

排污河道、入河排污口平面位置示意图5：

行政许可决定书意见落实情况

填写说明

1.水质监测单位及监测资质证书号：水质监测单位应具有省级以上（含省级）计量认证资质；监测资质证书号为计量认证资质证书号.

2.主要污染物排放浓度及排放总量运行情况：入河排污口水质水量同步监测连续排放的，每隔6?8h测量一次，连续测量3天，间歇排放的，每隔2?4h测量—次，连续测量3天.

3.水平衡图：用方框图表示取水、用水和排水情况.

4.废污水处理工艺流程示意图：用方框图表示废污水处理的工艺流程.

5.排污河道、人河推污口平面位置示意图：要求用AutoCAD软件制作后附上，