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2026年医养结合中心年度工作计划

2026年，我中心将围绕“精准医疗、品质养老、深度融合”主线，以提升老年群体健康养老服务可及性、满意度为核心目标，系统推进医疗服务能力升级、养老照护模式创新、医养资源高效衔接三大重点任务，同步强化人才支撑、信息化赋能和质量安全保障，力争实现“医疗服务覆盖率100%、养老照护满意度95%以上、医养协同效率提升30%”的年度核心指标，为区域老年人群提供全周期、个性化、有温度的医养结合服务。

一、医疗服务能力提质工程

以老年常见病、多发病诊疗为重点，强化专科能力建设与慢性病管理，构建“预防-诊疗-康复”一体化医疗服务体系。一是推进专科能力升级。与XX三甲医院老年医学科建立紧密型专科联盟，全年邀请专家坐诊不少于48次，开展联合查房、病例讨论每月2次，重点提升失能老人压疮管理、老年综合征（如衰弱、认知障碍）识别干预、多药联用风险评估等核心能力；增设康复医学门诊，配备PT（物理治疗）、OT（作业治疗）专业设备，针对脑卒中、关节置换术后老人开展个性化康复方案，目标实现康复治疗有效率85%以上。二是深化慢性病全周期管理。建立“医生-护士-健康管理师”三人组，为在住及周边社区65岁以上高血压、糖尿病、冠心病患者建立电子健康档案，实施“一人一档一方案”，全年完成健康评估4轮，开展用药指导、饮食运动干预等随访服务每季度至少1次；联合药房建立慢性病用药智能提醒系统，通过APP、电话等方式推送用药提示，降低漏服率至5%以下；每季度举办“慢性病自我管理”主题讲座，覆盖人次不少于300。三是完善急救响应体系。完成急救站标准化改造，配备除颤仪、吸痰器等急救设备2.0版本，与120急救中心建立“绿道转诊”机制，确保突发急危重症老人10分钟内启动转运；开展医护人员急救技能培训每月1次，重点强化心肺复苏、气道异物梗阻处理等实操，全年考核通过率100%；针对失能老人坠床、误吸等高风险场景，制定专项急救预案并开展演练每季度2次。

二、养老照护服务品质提升计划

聚焦老年人“生理-心理-社会”多维需求，优化分层分类照护服务，打造“安全、舒适、有尊严”的养老环境。一是实施照护服务精细化管理。根据《老年人能力评估标准》，对在住老人每季度动态评估，精准划分照护等级（轻度、中度、重度失能及失智），制定个性化照护计划：针对轻度失能老人，重点提供生活协助（如助浴、助行）及社交支持，每周组织3次集体活动；中度失能老人增加康复训练（如关节活动度训练）每日30分钟，配备防跌倒智能手环实时监测；重度失能及失智老人强化体位管理（2小时翻身1次）、认知训练（记忆游戏、音乐疗法）每日1小时，失智老人房间设置个性化标识（如照片、熟悉物品）减少焦虑。二是推进适老化环境优化。完成全区域适老化改造“回头看”，重点整改卫生间防滑垫老化、走廊扶手高度不均等问题；在公共活动区增设智能感应照明（夜间自动调暗）、紧急呼叫按钮（每5米1个）；为失智老人活动区设置环形无阻碍通道，配备安全软包；在室外花园增设遮雨棚、休息座椅及无障碍步道，满足全天候活动需求。三是丰富精神文化服务供给。组建“文化养老”专班，联合社区文艺团体、高校志愿者，每月开展主题活动（如传统节日庆典、怀旧音乐会、手工制作）不少于4场；开设“银龄课堂”，提供智能手机使用、养生知识、书法绘画等课程，每周2次；建立“亲情联络站”，为独居老人提供免费视频通话服务，协助家属定制“生日惊喜”“节日祝福”等特色服务，目标实现老人心理状态评估优良率提升至80%。

三、医养深度融合机制创新

打破医疗与养老服务壁垒，通过流程再造、数据互通、团队协同，实现“病时能医、平时能养、急时能转”的无缝衔接。一是构建健康数据共享平台。升级医养信息管理系统，打通电子病历、养老照护记录、健康监测数据（如血压、血糖、心率）通道，实现数据实时同步；为在住老人及社区签约老人配备智能健康监测设备（手环、血压计），监测数据自动上传系统，异常值触发三级预警（护士-医生-家属），全年预警响应及时率达100%。二是组建多学科联合服务团队。由内科医生、康复治疗师、护士、养老护理员、心理咨询师组成“1+N”服务小组，针对复杂病例（如合并糖尿病的失能老人）每月开展多学科会诊，制定“医疗-康复-照护”一体化方案；针对出院返养老人，与合作医院建立“出院-入养”衔接机制，由医生全程参与制定过渡期照护计划，确保治疗连续性。三是拓展家庭医生签约服务。将服务范围从在住老人延伸至周边3公里内社区高龄、失能老人，签约数量目标增加至800人；提供“基础包+个性包”服务，基础包包含每月1次健康随访、每季度1次上门体检；个性包根据需求提供上门换药、导尿、康复训练等服务（收费标准参照医保政策）；建立“家庭病床”档案，与社区卫生服务中心共享诊疗信息，实现“床随人走”。