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2026年医院保健科工作计划

2026年，医院保健科将以“全周期健康管理”为核心，紧密围绕“预防为主、防治结合”工作方针，聚焦慢性病防控、妇幼健康促进、老年健康服务、公共卫生项目提质、健康教育创新五大重点领域，通过机制优化、技术赋能、服务下沉，推动保健服务从“被动应对”向“主动干预”转型，切实提升辖区居民健康获得感。具体工作计划如下：

一、慢性病综合防控提质工程

以高血压、糖尿病、冠心病等重点慢性病为突破口，构建“筛查-干预-随访-评估”全链条管理体系，力争实现高血压患者规范管理率≥75%、糖尿病患者血糖控制达标率≥68%、心脑血管事件发生率同比下降3%的年度目标。

1.精准筛查扩面：联合社区卫生服务中心，对辖区35岁以上常住居民开展“1+X”免费筛查（“1”为血压、血糖、血脂基础检测，“X”为根据年龄、性别、家族史定制的颈动脉超声、心电图等专项筛查）。全年计划完成筛查2.5万人次，其中既往未建档的潜在患者筛查占比不低于40%。优化筛查流程，利用移动体检车进社区、进企业，缩短居民筛查半径，确保筛查覆盖率较2025年提升10%。

2.分类干预强化：建立“红黄绿”风险分级管理机制。红色（高风险）患者由保健科联合心内科、内分泌科组建专家团队，制定“一人一策”干预方案，每月至少1次面对面随访；黄色（中风险）患者纳入家庭医生签约服务重点人群，通过智能手环、血压计等设备实现每日数据自动上传，每周由责任护士进行远程指导；绿色（低风险）患者通过健康APP推送个性化健康处方，每季度开展1次集中健康讲座。全年计划开展多学科联合干预门诊48场，覆盖患者1200人次。

3.随访管理智能化：升级现有慢性病管理系统，接入医院电子病历、检验检查数据库，实现患者诊疗信息实时同步。开发“智能随访助手”功能模块，根据患者风险等级自动生成随访提醒（如用药指导、复查提示），并通过短信、微信小程序推送。针对依从性差的患者，设置“随访预警”，由专职随访员72小时内人工干预。预计全年电子随访覆盖率达90%，人工干预响应率100%。

二、妇幼健康服务升级行动

以“孕产期安全”“儿童早期发展”为双核心，完善“婚前-孕前-孕期-产后-儿童”全周期服务链，目标实现早孕建册率≥95%、产后42天健康检查率≥92%、0-3岁儿童发育筛查覆盖率100%。

1.孕产期服务精细化：优化孕前优生健康检查项目，增加遗传性疾病基因筛查（针对有家族史的夫妇）、心理状态评估等内容，检查项目从19项扩展至23项。推行“孕期健康管理积分制”，孕妇通过参加孕期营养、分娩准备等课程，完成体重、胎动监测记录可累积积分，兑换产后康复体验券、儿童体检折扣券等，预计全年参与孕妇≥800人。加强产后访视质量管控，明确“首次访视在产后3-7天、第二次在产后28-30天”的时间节点，访视内容增加产后抑郁筛查（使用爱丁堡量表）、母乳喂养困难评估，访视记录与产后42天检查结果关联，形成闭环管理。

2.儿童健康管理特色化：在现有0-6岁儿童健康管理基础上，新增“0-3岁儿童早期发展促进”项目。联合儿童保健科、康复科制定《0-3岁儿童神经心理发育评估指南》，针对1岁内婴儿开展视觉追踪、听觉反应等神经发育筛查，1-3岁幼儿增加语言表达、社交行为评估。开设“亲子互动工作坊”，每周2次由专业康复治疗师指导家长进行感统训练、语言引导，全年计划服务家庭500户。针对早产儿、低出生体重儿等高危儿童，建立“个案管理档案”，每月由多学科团队进行发育评估，调整干预方案，预计覆盖高危儿童120人。

3.技术支撑强化：引入便携式超声设备，用于孕期胎儿NT筛查、产后子宫复旧评估，提升基层服务能力；采购儿童行为观察评估系统，通过视频记录分析儿童社交、认知行为，提高发育筛查准确性。与市妇幼保健院建立“远程会诊通道”，疑难病例24小时内获得专家指导，全年预计开展远程会诊50例。

三、老年健康服务深化工程

聚焦辖区65岁以上老年人（约1.2万人）健康需求，以“预防失能、延缓衰老”为目标，构建“医院-社区-家庭”联动服务模式，实现老年健康管理率≥85%、失能老年人评估覆盖率100%、医养结合服务签约率≥60%。

1.动态健康档案完善：全面梳理现有老年健康档案，重点补充失能风险（如日常生活活动能力、认知功能）、用药史（特别是多重用药情况）、家庭照护资源等信息。与社区网格员、养老机构护理员建立信息共享机制，每季度更新一次档案，确保数据准确率≥98%。开发“老年健康云平台”，支持老年人或家属通过手机查询健康档案、预约服务，平台同步对接医院药房，提供用药提醒功能。

2.综合评估与干预：制定《老年人健康综合评估操作规范》，将评估内容分为健康状态（躯体、心理）、功能状态（日常生活能力、认知）、社会支持