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2026年健康险核赔调查实务试题含答案

一、单选题（共10题，每题2分）

1.在健康险核赔调查中，调查人员前往医院调取理赔资料时，应优先调取哪种文件以核实就诊情况？

A.病历首页

B.医疗费用清单

C.医生诊断证明

D.患者自述病情记录

答案：A

解析：病历首页包含就诊时间、科室、主诉、诊断等信息，是核实就诊情况的核心文件，优先调取可快速判断理赔真实性。

2.某客户提交了癌症理赔申请，但调查发现其就诊记录显示为“良性肿瘤”，核赔人员应如何处理？

A.直接拒赔，因与保险责任不符

B.要求客户补充肿瘤病理报告进一步核实

C.延期赔付，等待后续检查结果

D.暂不处理，上报理赔部决策

答案：B

解析：健康险理赔需严格审核疾病性质，良性肿瘤与癌症属于不同疾病，需通过病理报告明确诊断。

3.调查人员发现某理赔案件存在多处就诊医院间隔时间过短，且每次病情描述矛盾，应首先怀疑什么风险？

A.医保欺诈

B.虚构就医

C.多重理赔

D.疾病复发

答案：B

解析：短时间内多次就医且病情描述矛盾，可能存在伪造就诊记录的行为，需重点核查每段就诊的真实性。

4.在调查异地就诊案件时，核赔人员应重点核实哪些信息？

A.就诊医院的资质

B.患者的实际居住地与就诊地关系

C.医疗费用是否合理

D.保险公司是否与该医院有合作

答案：B

解析：异地就诊需关注患者是否因合理医疗需求前往，而非单纯费用或医院资质问题。

5.某客户理赔材料中缺少关键检查报告，如CT报告，核赔人员应如何处理？

A.以材料不全为由拒赔

B.要求客户再次就医并获取报告

C.调取其他医院或体检机构的同类报告替代

D.与医院沟通，申请复印原始病历

答案：D

解析：若客户无法提供原件，可依法调取医院原始病历作为证据，替代检查报告。

6.在调查慢性病复发理赔时，核赔人员应重点关注什么？

A.患者的既往病史记录

B.本次就诊与上次就诊的时间间隔

C.医生是否出具复发诊断

D.患者是否按时服药

答案：C

解析：慢性病复发需有医生明确诊断支持，单纯时间间隔或既往病史不足以证明复发。

7.某案件涉及第三方责任，如交通事故导致受伤，核赔人员应如何处理？

A.直接赔付客户医疗费用

B.要求客户提供事故责任认定书

C.忽略第三方责任，按正常医疗理赔

D.联系第三方保险公司协商赔付

答案：B

解析：第三方责任案件需核实事故责任划分，责任认定是理赔依据，需客户提供相关文件。

8.在调查门诊费用理赔时，核赔人员发现客户提交的发票与病历不符，应如何处理？

A.认为小金额费用可忽略不计

B.要求客户补充就诊记录或发票明细

C.直接拒赔，因证据不足

D.暂缓赔付，上报领导决策

答案：B

解析：门诊费用需严格核对发票与病历的对应关系，不符时应要求客户提供进一步证明。

9.某客户理赔材料中存在多处涂改痕迹，且逻辑混乱，核赔人员应如何处理？

A.以材料真实性存疑为由拒赔

B.调取医院原始病历核对信息

C.要求客户提供未涂改的原始材料

D.上报分公司处理，避免争议

答案：B

解析：涂改痕迹可能涉及信息伪造，需调取原始病历或影像资料进行比对。

10.在调查社保卡滥用理赔时，核赔人员应关注哪些行为特征？

A.多人使用同一社保卡就诊

B.就诊时间集中在夜间或节假日

C.医疗费用远超正常范围

D.以上都是

答案：D

解析：社保卡滥用常表现为多人就诊、异常就诊时间、费用不合理等，需综合判断。

二、多选题（共5题，每题3分）

1.健康险核赔调查中，以下哪些情况可能触发反欺诈调查？

A.多次理赔且疾病类型相似

B.就诊医院频繁更换

C.医疗费用超出当地平均水平

D.患者居住地与就诊地不符

E.医生为同一科室不同医院开具相同处方

答案：A、B、C、D、E

解析：以上均属于异常情况，可能涉及欺诈行为，需启动反欺诈调查。

2.调查异地就医案件时，核赔人员应核实哪些信息以确认合理性？

A.患者是否持有居住地证明

B.就诊医院是否为患者户籍地或经常居住地

C.是否存在紧急医疗需求

D.异地就医是否获得保险公司备案

E.就诊费用是否通过社保或商业保险报销

答案：A、B、C、D

解析：异地就医合理性需结合居住证明、就医原因、备案手续等综合判断，报销方式不影响合理性。

3.调查慢性病理赔时，核赔人员应关注哪些证据？

A.既往病史记录

B.长期用药记录

C.定期复查报告

D.医生对病情的描述

E.患者自述病情

答案：A、B、C、D

解析：慢性病理赔需严格审核医疗记录，患者自述仅供参考，不作为核心证据。

4.某案件涉及第三方责任，核赔人员应如何处理？

A.核实事故责任认定书

B.确