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参保住院患者知情同意书.docx

参保住院患者知情同意书.docx

    参保住院患者知情同意书

    一、双方基本信息

    1.患者方

    姓名：[患者姓名]

    性别：[患者性别]

    年龄：[患者年龄]

    身份证号：[患者身份证号]

    联系电话：[患者联系电话]

    家庭住址：[患者家庭住址]

    参保类型：[具体参保类型，如城镇职工医保、城乡居民医保等]

    参保号：[患者参保号]

    2.医疗机构方

    医疗机构名称：[医疗机构全称]

    地址：[医疗机构地址]

    联系电话：[医疗机构联系电话]

    负责人姓名：[负责人姓名]

    二、活动目的背景

    1.目的

    保障参保住院患者能

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