脑恶性肿瘤查房护理.docx

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脑恶性肿瘤查房护理

一、患者基本信息收集

1.病史采集

(1)患者张先生，男性，45岁，因反复头痛、恶心、呕吐3个月入院。患者入院前3个月无明显诱因出现头痛，呈持续性，以额部为主，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色样物。患者曾在当地医院就诊，诊断为“高血压”，给予降压药物治疗，症状未见明显改善。近期患者出现视力模糊，左侧肢体无力，不能自行行走。患者既往无特殊病史，无药物过敏史，无手术史。

(2)患者入院后，经详细询问病史和体格检查，发现患者血压波动在150/90mmHg，心率80次/分，呼吸16次/分。神经系统检查发现，患者左侧肢体肌力3级，肌张力正常，病理征未引出。头部CT检查结果显示，右侧额叶占位性病变，考虑为脑恶性肿瘤。进一步行MRI检查，结果显示肿瘤大小约为4cm×5cm，边界清晰，增强扫描可见肿瘤明显强化。患者血清肿瘤标志物检查结果为甲胎蛋白（AFP）正常，癌胚抗原（CEA）轻度升高。

(3)患者入院前3个月，曾在单位进行健康体检，当时血压为130/80mmHg，心电图、胸部X光片等检查结果均正常。患者平时饮食规律，无烟酒嗜好，工作压力大，经常加班。患者家庭中无类似病史，父母健在，母亲患有高血压病史。患者自述近期工作繁忙，睡眠质量下降，经常熬夜。

2.体格检查

(1)患者张先生，男性，45岁，一般情况可，发育良好，营养中等。皮肤黏膜色泽正常，弹性良好，未见黄染、苍白、瘀斑及皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。头部外形正常，无异常突起或凹陷，头发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳鼻咽喉无异常分泌物，口腔黏膜光滑，牙齿排列整齐，牙龈无出血。

(2)颈部软组织对称，无肿胀，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢关节活动正常，无水肿，足背动脉搏动良好，神经系统检查无异常。

(3)患者张先生，神经系统检查：意识清晰，言语流利，定向力、计算力、记忆力正常。额纹对称，眼睑无下垂，面部表情正常，无抽搐。眼球运动自如，瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳鼻咽喉无异常分泌物，听力正常。咽反射存在，软腭活动正常。颈强直，克氏征（+），布氏征（+），巴宾斯基征（+），奥本海姆征（+）。四肢肌力、肌张力正常，各关节活动度正常，感觉正常，无病理征。

3.辅助检查结果分析

(1)患者张先生，辅助检查结果如下：头部CT平扫显示右侧额叶占位性病变，大小约为4cm×5cm，边界清晰，周围脑组织水肿明显，中线结构向左侧移位。增强扫描可见肿瘤明显强化，内部可见坏死灶，周围可见水肿带。脑电图（EEG）检查显示轻度异常，表现为广泛性慢波活动。脑脊液（CSF）检查未见肿瘤细胞，细胞计数正常，蛋白定量轻度升高。

(2)全身血液检查结果显示，患者血红蛋白（Hb）浓度为120g/L，白细胞计数（WBC）为6.5×10^9/L，中性粒细胞百分比（NE）为70%，淋巴细胞百分比（LY）为30%，血小板计数（PLT）为200×10^9/L。肿瘤标志物检查结果显示甲胎蛋白（AFP）正常，癌胚抗原（CEA）轻度升高，神经元特异性烯醇化酶（NSE）正常。肝肾功能、电解质、血糖等指标均在正常范围内。

(3)影像学检查进一步确认了肿瘤的性质，头部MRI平扫显示右侧额叶占位性病变，T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号，增强扫描可见肿瘤明显强化，内部可见不规则坏死灶。增强扫描可见肿瘤与周围脑组织分界清晰，肿瘤周围水肿带明显。影像学诊断考虑为脑胶质瘤，结合临床病史和实验室检查结果，诊断为脑恶性肿瘤。

二、病情评估

1.肿瘤位置及大小

(1)患者张先生的肿瘤位于右侧额叶，具体位置在额叶中部偏右侧。肿瘤大小经过CT和MRI扫描测量，结果显示肿瘤直径约为4cm，最大横截面长度约为5cm。肿瘤形态呈不规则圆形，边缘部分与正常脑组织界限清晰。

(2)根据影像学检查结果，肿瘤周围脑组织出现明显水肿，水肿带范围约为肿瘤直径的1.5倍，表明肿瘤对周围脑组织的压迫和浸润较为明显。肿瘤内部可见多个不规则的低密度区域，这些区域为肿瘤的坏死灶，表明肿瘤已有部分细胞死亡。

(3)在MRI增强扫描中，肿瘤呈现明显的强化效应，肿瘤实质部分强化显著，而坏死灶和水肿带则没有明显强化。这一特点有助于与脑内其他非肿瘤性占位性病变相鉴别。肿瘤的大小和位置对于制定治疗方案和评估预后具有重要意义，是临床医生在评估患者病情时需要重点考虑的因素。

2.肿瘤恶性程度

(1)患者张先生的脑恶性肿瘤恶性程度评估主要依据世界卫生组织（WHO）的分级标准。根据MRI增