疼痛评估方法及阿片药物的滴定.pptVIP

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疼痛评估

药物剂量滴定

注意阿片药物不良反应;疼痛治疗的过程;;肿瘤患者感受到的疼痛和不适

包括肿瘤导致的疼痛、治疗导致的疼痛、与肿瘤无关的疼痛

;癌痛是全球的健康问题

发展中国家发病率高

诊断晚，获得阿片难

超过80%的中、重度疼痛没有得到治疗

尽管医学手段有能力缓解大多数疼痛;医务人员：缺乏癌痛教育，对癌痛评估不足，“吗啡恐惧症”

患者：不愿报告疼痛，认为疼痛不可避免，也无法治疗，担心成瘾

医药管理部门：对癌痛治疗重视不够，对医生控制药品管理过严，不保证临床需要;疼痛必须常规评估

疼痛必须量化评估

疼痛必须全面评估

疼痛必须动态评估

必须提供社会心理支持

必须提供患者教育材料;;;;适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，

以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者;;;;

1用过非甾体类抗炎药无效的疼痛就是中度疼痛

2病人诉说，影响睡眠的疼痛就是中度疼痛

3病人向您诉说疼痛并要求使用镇痛药疼痛就是中度

;思考？？？;镇痛治疗的时机;急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，应“超前镇痛”，防止神经敏化

慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛

;患者的“刺激-疼痛强度曲线”左移，

痛阈降低，主要表现为痛觉过敏和触诱发痛;*;临床首诊患者疼痛治疗存在以下问题

1、首选针剂，剂量过大

2、不滴定直接使用贴剂;迅速进行疼痛控制

确定药物的治疗窗

避免高药物浓度的副作用

确保不同药物及剂型转换的平稳过渡

全程掌握爆发性疼痛的解救量;时间;名称;阿片未耐受者：吗啡起始剂量

5-15mg/2-5mg(口服/静脉);直接启动口服缓控释阿片类药物(吗啡或羟考酮)和即释阿片类药物(prn)

关于这种方法的讨论：

每日使用5–6次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患者的依从性

患者对过度服药的认知(‘频繁服用好几片药物’)与依从性降低有关

简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果。;约38%的药物快速释放，吸收半衰期为37分钟，1小时快速起效;阿片类药物耐受是指???续一周以上，每日至少口服60mg吗啡或30mg羟考酮或其他阿片类药物等效镇痛剂量。

评估疼痛病因

伤害性疼痛

神经性疼痛

疼痛是否随病情或其他因素而发展

既往对阿片类药物的反应

在一些特殊情况下可能需要转换阿片类药物

;疼痛评分7~10，考虑增量50%~100%

疼痛评分4~6，考虑增量25%~50%

疼痛评分1~3，考虑增量25%

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应给予短效阿片药物治疗

爆发痛解救药剂量

24小时总剂量的10%-20%

解救药的最佳给药时间为起效峰时间

药物选择：常用口服吗啡

;口服：非口服方式给药=3:1

美施康定：奥施康定=1.5~2:1

解救量（全天总量10%~20%）

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阿片类药物的选择

;口服给药;为什么要推荐口服首选？;第一代(1805年)吗啡单体,极不稳定

第二代(1874年)醋酸吗啡,稳定性差

第三代(1914年)酒石酸吗啡,稳定性较差

第四代(1934年)盐酸吗啡,稳定性不够理想

第五代(1941年)硫酸吗啡，稳定性最高（硫酸基与阿片受体中的硫酸脑苷脂结合更紧密）

;中华人民共和国卫生部

卫药政发（1994）第339号文件;美施康定?与美菲康(盐酸吗啡缓释片);疗效和副反应：硫酸吗啡vs.盐酸吗啡;大剂量口服吗啡的标准;癌痛规范化治疗注意事项;…作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多;规范化治疗原则

;关注阿片类药物的不良反应;便秘的药物分类

刺激性泻剂:番泻叶、大黄

润滑性泻剂:如液体石蜡、甘油

渗透性泻剂:山梨醇、乳果糖、聚乙二醇类

膨胀性泻剂(容积性通便药):甲基纤维素和欧车前纤维。

肠道动力药：新斯的明、莫沙比利;;预防措施

预防性用药：刺激性泻药±大便软化剂，中医药

阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加

维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼

如果出现便秘

评估便秘原因和严重程度

除外肠梗阻，并治疗其他病因

根据需要调整大便软化剂或泻药剂量

给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量

如果便秘持续存在

重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞

增加胃肠动力药或其他药物，灌肠

考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量;强调预防

对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药

若恶心加重

评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症）

使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺

如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn

加用5-HT3拮抗剂