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护理记录的规范与要求

第一章护理记录的重要性与法律依据医疗质量保障护理记录是医疗活动的重要组成部分,真实反映护理过程,为医疗质量评估提供客观依据,保障医疗安全与患者权益。法律法规依据依据《医疗机构病历管理规定(2013年版)》和《病历书写基本规范(试行)》,护理记录具有明确的法律效力和规范要求。法律效力保障

护理记录的定义与范围护理记录的核心内容护理记录是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它全面记录患者的病情观察结果、护理措施实施情况、效果评价以及健康教育等重要内容。患者病情动态观察与评估护理措施的实施与记录护理效果的客观评价健康教育与康复指导医嘱执行情况的详细记录适用范围

第二章护理记录的基本规范1客观真实原则护理记录必须客观、真实、准确地反映患者实际情况和护理过程,不得主观臆断或随意编造,确保记录内容与实际情况完全一致。2及时完整原则护理记录应在护理操作完成后立即书写,做到及时、完整,不得延误或遗漏重要信息,确保记录的时效性和完整性。3规范书写要求使用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔书写,或使用符合规定的电子系统录入。字迹必须清晰工整,语句通顺流畅,医学术语准确规范。4错误修改规范

护理记录的书写内容要求01患者主诉记录记录患者主诉时应尽可能使用患者原话,重要陈述需加引号标注,确保信息的原始性和准确性。02病情动态观察详细记录病情的动态变化,包括体温、血压、心率、疼痛程度、引流量及性状等客观指标,及时发现异常情况。03护理措施实施详细记录护理措施的实施过程,包括独立护理操作和医嘱执行情况,注明操作时间、方法和剂量等关键信息。效果客观评价

护理记录的时间节点与签名及时记录原则护理记录应在护理操作完成后立即书写,特别是关键护理操作、病情变化、急救措施等重要事件,必须做到随做随记,确保记录的时效性和准确性。签名责任制度每条护理记录必须有执行护理人员的完整签名,包括姓名和执业证号。签名应清晰可辨,确保责任明确,可追溯到具体责任人。实习人员规范实习护士、进修护士书写的护理记录,必须经过带教老师或指导护士审核并签名确认后方可生效,体现带教责任制。重要提示:护理记录的时间应精确到分钟,特殊情况下需精确到秒。所有记录必须在24小时内完成,急诊抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。

第三章护理记录的分类与示例转入护理记录记录患者从其他科室或医疗机构转入时的详细情况,包括转入原因、生命体征、病情评估、护理准备及交接内容。转出护理记录记录患者转出时的完整信息,包括转出时间、生命体征、意识状态、当前治疗护理措施及转入科室等详细内容。输血护理记录详细记录输血前后的体温监测、血型核对过程、输血时间及滴速、患者反应及异常情况处理等关键信息。出院护理记录记录患者出院时间、住院期间诊疗护理情况总结、出院健康指导内容及患者家属理解掌握情况等。

转入护理记录示例规范示例2024年3月15日14:30患者因右踝开放性骨折由急诊科转入骨科。转入时神志清楚,精神可,面色苍白,诉右踝部剧烈疼痛。查体:T37.2℃,P92次/分,R20次/分,BP125/80mmHg。右踝部肿胀明显,有约3cm长创口,少量渗血,已行清创包扎处理。左上肢静脉留置针通畅,正在输注生理盐水500ml+头孢曲松钠2.0g。已完成术前准备:禁食禁饮、皮肤准备、术前宣教等。患者及家属对手术方案及风险已充分了解并签署手术知情同意书。家属陪护,情绪紧张,已做心理疏导。护士签名:张莉护士证号:202012345

转出护理记录示例规范示例2024年3月18日10:15患者因急性心肌梗死病情加重转入ICU。转出时神志清楚,精神萎靡,诉胸闷心慌明显。查体:T36.8℃,P110次/分,R24次/分,BP90/60mmHg,SPO292%。心电监护示:窦性心动过速,ST段明显抬高。鼻导管吸氧3L/min,左上肢静脉留置针通畅,正在输注硝酸甘油注射液50mg+生理盐水250ml,滴速20滴/分。已电话通知ICU接收,由ICU医护人员接收转运。护士签名:李华护士证号:202067890转出记录要点转出时间精确到分钟生命体征完整记录意识状态清晰描述当前治疗措施详细说明特殊管道及装置交接接收科室及人员确认

输血护理记录示例1输血前准备(13:30)患者血型O型Rh阳性,体温36.5℃。双人核对血型、交叉配血报告、血袋标签信息无误。向患者说明输血目的及可能出现的反应,患者表示理解并同意。2输血开始(13:45)开始输注悬浮红细胞200ml,血袋编号:BLD20240318001。初始滴速15滴/分,密切观察患者反应。患者无不适主诉。3输血过程(14:00)输血15分钟后患者无不适,生命体征平稳:T36.6℃,P78次/分,R18次/分,BP120/75mmHg。调整滴