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护士长护理查房标准流程汇编

一、引言

护士长护理查房是保障临床护理质量、提升护理专业水平、确保护理安全的核心环节之一。它不仅是对患者当前护理状况的全面评估与指导，也是对护理人员工作能力的检验与培养，更是促进团队协作、持续改进护理服务的重要途径。本汇编旨在规范护士长护理查房的流程与要点，以期为临床实践提供系统性的指引，推动护理工作向更精细化、专业化方向发展。

二、查房前准备

（一）信息梳理与计划制定

护士长应提前一日或当日查房前，通过查阅护理记录、病历资料、与责任护士初步沟通等方式，全面了解本科室患者的整体情况。重点关注危重症患者、新入院患者、手术患者、有特殊治疗或潜在风险的患者。基于此，明确本次查房的重点对象、预期目标及查房路径，确保查房工作有的放矢。

（二）物品准备

根据查房需求，准备必要的记录工具、评估量表（如适用）、相关专业书籍或指南等，以便在查房过程中随时查阅与记录。

（三）人员沟通（可选）

对于某些复杂病例或需重点讨论的护理问题，可提前与相关责任护士沟通，使其做好充分准备，以便更高效地参与查房讨论。

三、查房实施流程

（一）开场与沟通（患者床旁）

1.进入病房：护士长带领查房团队（通常包括责任护士、实习护士等）进入病房前，应先轻轻叩门，得到允许后进入。

2.自我介绍与说明：向患者及家属礼貌问候，简要介绍查房人员及查房目的，争取患者及家属的理解与配合。

3.环境评估：快速扫视病房环境，评估其是否安全、整洁、舒适，符合医疗护理要求。

（二）责任护士汇报病情

1.汇报对象：由责任护士向护士长及团队汇报患者的主要情况。

2.汇报内容：应包括但不限于患者基本信息（床号、姓名、年龄、主要诊断）、目前主要病情与治疗要点、护理评估发现（生理、心理、社会等层面）、已实施的护理措施及效果、现存的护理问题、潜在风险及已采取的预防措施、患者及家属的需求与健康教育要点等。汇报应力求简明扼要、重点突出、数据准确。

（三）床旁评估与指导

1.护士长主导评估：护士长根据责任护士的汇报，结合患者实际情况，对患者进行有针对性的床旁评估。

*生命体征与一般状况：观察患者神志、面色、精神状态，询问有无不适主诉。

*症状与体征：针对主要病情，重点检查相关的症状与体征变化。

*治疗与护理措施落实情况：如输液通路是否通畅、药物疗效与不良反应、伤口敷料情况、引流管在位与引流液性质、皮肤完整性、肢体活动度、翻身拍背等基础护理的落实情况。

*心理社会状态：与患者简短交流，了解其情绪状态、心理需求、对疾病的认知程度及家庭支持情况。

*健康教育效果：通过提问等方式，评估患者及家属对疾病知识、康复锻炼、用药注意事项等的掌握程度。

2.互动与提问：在评估过程中，护士长可适时向责任护士提问，以了解其对病情的掌握程度、护理措施的理论依据及临床思维能力。同时，也可直接向患者提问，核实信息。

3.现场指导：对评估中发现的问题或不足，护士长应现场给予具体的指导和示范，如某项操作的规范手法、沟通技巧的运用、病情观察的重点等。

（四）互动讨论与教学

1.问题分析：离开病房后（或在不影响患者休息的情况下），护士长组织团队就该患者的护理问题、护理措施的有效性、潜在风险等进行深入讨论。

2.经验分享与知识更新：针对病例特点，分享相关的护理经验、最新的护理指南或研究进展，促进团队成员共同学习与提高。

3.鼓励提问与反思：鼓励年轻护士积极提问，引导大家进行批判性思考，培养独立解决问题的能力。

（五）总结与反馈

1.肯定与表扬：对责任护士及团队在护理工作中做得好的方面给予明确肯定和表扬，增强其工作积极性。

2.指出不足与改进方向：清晰、具体地指出存在的问题和需要改进的地方，并共同探讨切实可行的改进措施。

3.明确后续护理重点与目标：根据讨论结果，进一步明确该患者后续的护理重点、预期目标及责任分工。

4.对患者的反馈：如需向患者反馈重要信息或安抚情绪，护士长可再次进入病房与患者沟通。

四、查房后工作

（一）记录与整理

护士长应及时、准确地将查房过程中发现的重要问题、形成的决议、需跟踪的事项等记录在护士长查房记录本中，确保可追溯性。

（二）问题跟踪与持续改进

对于查房中提出的需改进的问题，护士长应进行跟踪督查，确保整改措施落实到位。定期回顾查房记录，分析共性问题，从制度、流程层面提出改进建议，推动护理质量的持续提升。

（三）信息传达与协调

将查房中涉及到的需与医疗团队或其他相关部门沟通协调的事项，及时进行传达和跟进。

五、查房注意事项

1.以患者为中心：始终将患者的舒适与安全放在首位，尊重患者隐私，避免在患者床旁讨论可能引起其不安或误解的话题。

2.专业性与规范性：着装规范，言行举止专业得体，操作示范标准。