输卵管通液知情同意书.docx

输卵管通液知情同意书

一、双方基本信息

医方

机构名称:[医疗机构全称]

联系地址:[详细地址]

联系电话:[电话号码]

医生姓名:[医生全名]

医生职称:[具体职称]

患方

患者姓名:[患者全名]

性别:[具体性别]

年龄:[具体年龄]

联系地址:[详细地址]

联系电话:[电话号码]

病历号:[具体病历号]

二、活动目的背景

目的

输卵管通液术是一种用于评估女性输卵管通畅情况的检查方法,其主要目的在于:

明确输卵管是否通畅,以辅助诊断女性不孕症的病因。在女性不孕的诸多因素中,输卵管因素约占20%30%。通过输卵管通液术,可以初步判断输卵管是否存在堵塞、

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