从入院到出院：精神科护理文书全程记录.pptVIP

从入院到出院：精神科护理文书全程记录

第一章

精神科护理文书的重要性

临床决策依据

护理记录是临床诊疗和疗效评估的重要依据，为医疗团队提供患者全面、连续的健康信息，支持精准治疗方案的制定与调整。

病情复杂性

精神科患者病情复杂多变，症状表现具有隐匿性和波动性，护理记录需客观、连续、准确地反映患者精神状态和行为变化。

法律保护屏障

精神科护理记录的核心原则

真实与客观

记录必须基于实际观察，避免主观臆断，使用患者原话时需加引号标注，确保信息的准确性和可靠性。

及时与规范

护理操作完成后立即记录，采用标准医学术语和24小时制时间表述，确保记录的时效性和专业性。

连续与完整

记录具体护理操作，避免空泛描述，随病情变化随时更新，形成完整的护理链条，为治疗提供全程支持。

第二章

入院护理记录的关键内容

入院护理记录是患者住院期间护理文书的起点，需要全面、细致地记录患者的初始状态，为后续治疗和护理提供基础信息。记录内容应当涵盖以下几个核心方面：

01

主诉与精神症状

详细记录患者入院原因、主要症状表现，如妄想内容、幻听特征、情绪状态等，使用患者原话并加引号标注。

02

生命体征评估

测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等基础生命体征，为后续病情监测建立基线数据。

03

安全风险识别

评估患者自伤、自杀、冲动伤人等安全风险，记录护理安全相关阳性症状及体征，制定针对性防护措施。

04

护理措施实施

记录入院时采取的护理措施、环境安全宣教内容、患者及家属的知情同意情况，确保护理工作的规范性。

入院记录范例

2026年1月10日11:30

患者张某，男性，38岁，因疑被害、凭空闻语2月余第五次住院。入院时神志清楚，衣着整齐，对答基本切题。家属反映患者近两月来多疑，认为邻居监视其行动，常听到有人议论自己，夜间睡眠差，每晚仅睡2-3小时。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，SpO₂98%。患者配合入院检查，予以心理安慰及安全环境说明，告知病房规章制度及护理注意事项。患者表示我知道你们是为我好，情绪较平稳。家属陪护，已签署入院知情同意书。

护理措施：1级护理，专人陪护，病房环境安全检查已完成，锐器、绳索等危险物品已收存。——护士：李红

入院护理记录注意事项

记录技巧

原话记录：记录患者原话时务必加引号，体现客观性，避免护理人员的主观解释和判断

症状描述：详细描述精神症状的具体表现，避免使用病情稳定等模糊词汇，应描述具体行为和言语

时间精确：采用24小时制，精确到时分，确保记录的时间节点清晰可查

质量把控

生命体征：及时记录生命体征及体检异常，为医生诊断提供准确的基础数据

家属沟通：记录家属提供的病史信息，包括发病时间、症状变化、既往治疗情况等

签名确认：每条记录后护士签全名，明确责任主体，体现护理工作的严谨性

第三章

病情观察与动态护理记录

精神科患者的病情具有动态性和复杂性，需要护理人员进行24小时连续观察并及时记录。动态护理记录是反映患者病情变化、评估治疗效果、调整护理措施的重要依据。

精神症状监测

密切观察冲动、自伤、自杀、幻听、妄想、兴奋、抑郁等精神症状的出现、变化及消失情况，记录具体表现和发生频率。

躯体症状关注

监测发热、呕吐、腹泻、皮疹、药物过敏反应等躯体症状，及时发现药物不良反应和并发症的早期征象。

生命体征监测

定时测量体温、脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度，记录数值异常及波动情况，为临床决策提供数据支持。

护理措施记录

详细记录实施的护理措施、患者的反应和配合程度，评估护理效果，为护理计划的调整提供依据。

病情变化记录范例

1

17:30下午观察

患者下午在病房内安静，能自理个人卫生，主动洗漱。晚餐进食约二两米饭、一份炒菜，食欲尚可。与病友交谈时能保持礼貌，未见明显异常言行。情绪平稳，面部表情自然。

2

21:00夜间巡视

夜间巡视时发现患者独自坐在床边，表情紧张，自言自语。询问后患者称听到有人在说我坏话，说我偷了东西。予以心理安抚，告知其这是疾病症状，现在是安全的。患者情绪逐渐缓和，表示知道了，谢谢你。

3

22:00生命体征

测量生命体征：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压96/56mmHg，血氧饱和度97%。血压偏低，已通知值班医生，医嘱继续观察，必要时调整用药。患者已入睡，睡眠尚可。

记录要点：病情变化记录应当具有连续性，每班次至少记录2-3次，重点患者增加记录频次。记录内容要具体、客观，避免使用一般、正常等笼统表述。

体温与生命体征记录规范

记录标准

时间规范

采用24小时制，精确到时分，如08:00、14:30、20:45，确保时间记录的准确性和可追溯性。

异常处理

体温异常时应复测并标注，如体温38.5℃（腋温，复测），记录物理降温或药