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2026年医保基金定点医疗机构管理能力测评练习题及答案

一、单选题（共10题，每题2分）

1.医保基金使用监管的核心目标是？（A）

A.保障参保人员权益

B.提高医疗机构收入

C.限制医疗资源扩张

D.降低行政监管成本

2.以下哪项不属于定点医疗机构服务协议的关键条款？（C）

A.服务范围与价格规范

B.医保基金使用监管要求

C.医生个人执业自由度

D.违约责任与处罚措施

3.医疗机构因违反医保协议被要求整改，整改期限一般不超过？（B）

A.30天

B.60天

C.90天

D.120天

4.医保基金使用绩效评估的主要指标不包括？（D）

A.医保基金支出增长率

B.次均费用合理性

C.参保人员满意度

D.医疗设备更新率

5.定点医疗机构需定期向医保部门提交的资料不包括？（C）

A.医保基金使用情况报表

B.医疗服务行为自查报告

C.医生个人收入明细

D.医保结算数据核对清单

6.医保智能监控系统的主要功能是？（A）

A.实时监测异常医疗服务行为

B.自动生成医疗费用预算

C.统计分析患者就诊规律

D.预测医疗资源需求

7.医疗机构因欺诈骗保被列入重点关注名单，期限一般为？（C）

A.3个月

B.6个月

C.12个月

D.18个月

8.医保基金使用风险评估中，高风险医疗机构需采取的措施不包括？（B）

A.强化医保政策培训

B.暂停医保结算资格

C.实施重点费用监控

D.提交专项整改计划

9.医保协议年度考核不合格的医疗机构，可能面临的后果是？（A）

A.降低医保支付比例

B.增加医保报销额度

C.优先获得医保项目

D.免除年度考核责任

10.医疗机构医保管理信息化建设的关键环节不包括？（D）

A.建立医保费用监控系统

B.完善电子病历与结算系统

C.优化医保政策查询平台

D.提升医疗设备运行效率

二、多选题（共5题，每题3分）

1.定点医疗机构需建立健全的医保管理机制包括？（ABC）

A.医保政策培训与考核制度

B.医保费用使用内部审计

C.异常医疗行为报告流程

D.医保结算资金快速拨付

2.医保基金使用监管的重点领域包括？（ABD）

A.特殊药品与诊疗项目

B.高端医疗设备使用

C.医疗广告宣传管理

D.医保目录外项目收费

3.医疗机构医保协议履约的关键内容有？（ABC）

A.医保服务规范执行

B.医保基金使用合规

C.参保人员权益保障

D.医疗纠纷第三方调解

4.医保智能监控系统可识别的异常行为包括？（ACD）

A.频繁变更诊断编码

B.优化医疗流程效率

C.虚增医疗服务项目

D.串换药品与诊疗项目

5.医保基金使用绩效评估的改进方向包括？（ABD）

A.引入第三方评估机制

B.细化费用结构与合理性分析

C.降低医保支付标准

D.完善评估指标动态调整

三、判断题（共10题，每题1分）

1.医保基金使用监管仅适用于公立医疗机构。（×）

2.定点医疗机构需定期向医保部门提交医保协议履行情况报告。（√）

3.医保智能监控系统可完全替代人工监管。（×）

4.医疗机构因医保基金使用问题被处罚后，可申请复议。（√）

5.医保协议年度考核结果仅影响医保支付比例。（×）

6.医疗机构可自行调整医保目录内药品的收费标准。（×）

7.医保基金使用绩效评估以费用控制为主。（×）

8.医保监管重点区域通常包括经济发达省份。（√）

9.医疗机构需建立医保投诉处理台账。（√）

10.医保基金使用风险评估仅针对大型医疗机构。（×）

四、简答题（共3题，每题5分）

1.简述定点医疗机构医保管理的基本原则。

答：基本原则包括合法合规、公开透明、动态监管、风险防控、服务优化。具体需遵循医保政策法规，确保医疗服务行为符合规范；信息公开医保协议内容与监管措施；建立常态化评估与改进机制；通过信息化手段防控基金风险；持续提升参保人员服务体验。

2.医保智能监控系统的主要作用是什么？

答：主要作用包括：实时监测医疗费用与行为异常；自动预警欺诈骗保风险；辅助医保监管决策；提升监管效率与精准度；促进医疗机构规范服务。通过数据分析技术，减少人工审核负担，强化事前、事中监管。

3.医疗机构如何防范医保基金使用风险？

答：防范措施包括：加强医保政策培训，确保全员知晓；建立内部审计制度，定期自查费用使用；优化电子病历与结算系统，减少人为干预；完善异常行为报告流程，及时纠偏；与医保部门保持沟通，主动配合监管。

五、论述题（1题，10分）

结合2025年医保基金监管政策趋势，论述定点医疗机构如何提升医保管理能力。

答：

2025年医保基金监管政策趋势：

1.监管重点