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2025年牙齿矫正效果合同协议

甲方（医疗机构/医生）：[医疗机构全称或医生姓名]

统一社会信用代码/身份证号：[机构代码或医生身份证号]

地址：[医疗机构地址]

联系电话：[医疗机构联系电话]

乙方（患者）：[患者姓名]

身份证号：[患者身份证号]

地址：[患者住址]

联系电话：[患者联系电话]

鉴于甲方拥有合法资质，从事牙齿矫正相关医疗活动；乙方自愿接受甲方的牙齿矫正服务，双方根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就2025年牙齿矫正服务及效果达成如下协议：

第一条服务内容与目标

1.1甲方为乙方提供牙齿矫正服务，具体采用[例如：隐形矫治器/传统金属托槽矫治器等]矫治方式。

1.2矫正目标主要包括：改善乙方牙齿排列紊乱状况，调整咬合关系，提升牙齿功能与美观度。

1.3预计矫正周期为[具体月数]个月至[具体月数]个月，具体方案以甲方出具的治疗计划书为准。

第二条双方权利与义务

2.1甲方权利与义务：

(1)依法依规开展牙齿矫正诊疗活动，确保医疗质量和安全。

(2)负责为乙方进行全面的口腔检查、影像学检查，制定个性化的治疗方案，并向乙方详细解释方案内容、预期效果、潜在风险及替代方案。

(3)使用符合国家标准的正畸材料和设备，按照治疗计划为乙方实施矫正操作。

(4)按照约定的时间表安排乙方复诊，并对矫正过程中的情况进行跟踪和调整。

(5)在矫正结束后，向乙方提供必要的术后指导，包括保持器的佩戴和使用说明。

(6)有权按照国家规定和约定收取相应的服务费用。

2.2乙方权利与义务：

(1)有权了解甲方的资质、所用材料信息、治疗方案细节、收费标准及矫正效果的合理预期。

(2)有权获得安全、规范、有效的牙齿矫正服务。

(3)必须如实告知甲方自己的全部口腔健康状况、系统性疾病史、过敏史以及正在使用的药物情况。

(4)有义务按照甲方的治疗计划和医嘱，按时佩戴、更换矫治器，按时参加复诊检查。

(5)有义务保持良好的口腔卫生习惯，定期清洁牙齿和矫治器，避免食用可能损坏矫治器的食物，戒除不良口腔习惯（如口呼吸、吮指、咬唇等）。

(6)有义务配合完成治疗方案中必要的辅助治疗（如拔牙、洗牙等）。

(7)有义务在矫正结束后，按照甲方的指导，按期、按要求佩戴保持器，以维持矫正效果。

第三条矫正效果的约定与衡量

3.1双方确认，牙齿矫正效果是一个逐步显现的过程，受多种因素影响，包括乙方自身的生长发育、口腔基础条件、骨性关系、治疗配合度、口腔卫生维护等。

3.2“矫正效果”是指经过矫正治疗后，乙方牙齿排列、咬合关系、面部美观等方面的改善程度。

3.3效果衡量标准主要包括：

(1)通过牙齿模型（牙模或口内扫描数据）评估牙齿位置的整齐度、间隙关闭情况、覆合覆盖关系改善情况。

(2)通过影像学检查（如X光片、CBCT）评估牙槽骨变化、牙根健康状况及咬合关系重建情况。

(3)根据甲方专业评估，结合乙方主观感受，对咬合功能、面部协调性、微笑美观度进行综合评价。

3.4矫正效果的最终评价时间通常在矫正治疗结束后[例如：3-6个月]由甲方进行专业评估确定。

3.5双方理解并同意，鉴于个体差异和医学的复杂性，即使遵循了标准化的治疗流程，也可能无法达到理论上的完美效果，但应达到甲方在治疗计划中承诺的预期改善标准或双方认可的合理改善程度。

第四条费用、支付与退款

4.1本协议项下的牙齿矫正服务总费用为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。

4.2费用构成包括但不限于：检查费、方案设计费、矫治器费用、复诊费、保持器费用等，具体明细以甲方出具的收费清单为准。

4.3乙方同意按照以下方式支付费用：

(1)首次支付人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]），支付时间/条件：[例如：签订协议时/安装矫治器时]。

(2)[后续支付阶段及金额、时间/条件]。

(3)[如有其他支付安排，请列明]。

4.4乙方应按照约定按时足额支付费用。逾期支付可能产生[例如：滞纳金]，具体标准按[例如：双方约定或法律规定]执行。

4.5退款规则：

(1)如因甲方重大过失或违法行为导致治疗无法进行或效果严重不符合预期，经双方协商一致或依法判决/仲裁确认甲方责任，甲方应根据实际情况向乙方退还部分或全部已支付费用。退款比例和方式由双方另行协商确定或依法执行。

(2)如乙方因个人原因明确拒绝继续治疗或中途退出，且已完成的治疗部分价值无法补偿，则不予退款或根据已完成工作的比例扣除相应费用。