2025年牙科种植手术服务协议（即刻种植技术优势）.docxVIP

2025年牙科种植手术服务协议（即刻种植技术优势）

甲方（患者/受托人）：[甲方姓名或名称]，身份证号/统一社会信用代码：[号码]，地址：[地址]，联系电话：[电话]

乙方（医疗机构/牙科诊所/医生）：[乙方名称]，地址：[地址]，联系电话：[电话]

鉴于甲方有意委托乙方提供牙科种植手术服务，并采用即刻种植技术；乙方同意接受甲方的委托，为甲方提供相应的服务。双方根据《中华人民共和国民法典》及其他相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1乙方同意为甲方提供以下牙科种植手术服务：

（1）进行与即刻种植手术相关的术前全面检查，包括但不限于口腔临床检查、影像学检查（如锥形束CTCBCT）、牙周状况评估、美学评估以及必要的全身健康状况评估。

（2）根据甲方口腔条件和治疗需求，以及术前检查结果，为甲方制定详细的即刻种植手术方案，并向甲方详细解释方案内容、预期效果、治疗流程、潜在风险及替代方案。

（3）在甲方确认同意并签署知情同意书后，按照制定的即刻种植手术方案，为甲方实施种植体植入手术。即刻种植技术是指在拔除适应症患牙的同时，同期植入种植体，并可能根据情况同期进行骨增量手术或立即安装临时修复体等。

（4）提供即刻种植手术后的初步处理，包括术后即刻生命体征监测、疼痛管理指导、必要的药物使用指导、临时修复体安装（如计划中包含）以及术后初期注意事项的告知。

（5）约定甲方术后需要进行的复查时间及内容，例如术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月及之后根据需要进行的定期复查，以评估种植体愈合情况、骨结合效果及软硬组织状况。

（6）如本协议另行约定，乙方还负责为甲方制作和安装最终的修复体（包括牙冠或义齿）。

1.2即刻种植技术的优势说明：本协议的服务采用即刻种植技术，其潜在优势可能包括缩短整体治疗周期、减少手术次数（一次拔牙种植）、有利于保存拔牙位点骨量、可能获得更自然的牙龈形态等。乙方将在术前方案中向甲方详细说明，甲方亦已理解并接受这些潜在优势。

1.3服务标准：乙方承诺提供的服务将符合国家卫生行政部门制定的医疗质量和医疗安全规范，以及行业公认的医疗标准，并使用合法取得的、符合国家标准和规定的种植系统、材料及器械。

第二条费用与支付

2.1本协议项下服务的费用总额为人民币[总金额]元（大写：[大写金额]整），该费用包括但不限于：

（1）术前检查费：人民币[金额]元。

（2）即刻种植手术费（含种植体、基台、手术费等）：人民币[金额]元。

（3）临时修复体费用（如适用）：人民币[金额]元。

（4）麻醉费：人民币[金额]元。

（5）术后药物费：人民币[金额]元。

（6）术后复查费（约定复查次数内的）：人民币[金额]元。

（7）最终修复体费用（如适用，指牙冠/义齿等）：人民币[金额]元。

*（注：乙方应向甲方提供详细的费用明细清单）*

2.2甲方应按以下方式支付费用：

（1）本协议签订时，甲方向乙方支付首付款人民币[金额]元（或%）。

（2）种植手术当天，甲方向乙方支付手术费及当日其他费用合计人民币[金额]元（或%）。

（3）临时修复体安装时，甲方向乙方支付临时修复体费用人民币[金额]元（如适用）。

（4）最终修复体安装时，甲方向乙方支付最终修复体费用人民币[金额]元（如适用）。

（5）剩余尾款人民币[金额]元（或%），甲方向乙方支付时间为[具体时间或条件，如术后六个月支付]。

*（注：具体支付方式和时间可由双方协商确定并写入）*

2.3甲方应将款项支付至乙方指定的以下账户：

开户行：[开户行名称]

户名：[乙方账户名称]

账号：[银行账号]

2.4如遇汇率变动等因素，费用金额以人民币结算。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

（1）有权要求乙方按照本协议约定提供服务，并确保服务质量和医疗安全。

（2）有权了解与即刻种植手术相关的详细信息，包括技术原理、优势、风险、替代方案等。

（3）有权要求乙方在服务过程中及服务完成后，遵循相关的法律法规和医疗规范。

（4）应如实向乙方提供个人健康信息、病史，并配合乙方进行必要的检查。

（5）应遵守乙方的诊疗安排，按时到达指定地点接受服务，并配合医生完成治疗过程。

（6）应按照本协议约定按时足额支付各项费用。

（7）应遵守乙方制定的术后注意事项，包括饮食、口腔卫生维护、定期复查等，以促进良好愈合。

（8）对在服务过程中获得的涉及个人隐私的信息，有权利要求乙方保密