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决定书（准许或不准许撤回国家赔偿申请用）

×××人民法院赔偿委员会

决定书

（准许或不准许撤回国家赔偿申请用）

（××××）×法委赔字第×号

赔偿请求人：……（写明姓名或名称等基本情况）。

赔偿义务机关：……（写明名称、住所地）。

法定代表人：……（写明姓名、职务）。

委托代理人：……（写明姓名等基本情况）。

复议机关：……（写明名称、住所地）。

法定代表人：……（写明姓名、职务）。

委托代理人：……（写明姓名等基本情况）。

×××（赔偿请求人姓名或名称）因……（申请国家赔偿的案由）

申请×××（赔偿义务机关名称）国家赔偿一案，……（不服赔偿义

务机关或复议机关的决定，或赔偿义务机关、复议机关逾期不作出决

定等情形），向本院赔偿委员会申请作出赔偿决定。本案在审理过程

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中，×××（赔偿请求人姓名或名称）以……（具体理由）为由提出

撤回国家赔偿申请。

经审查，本院赔偿委员会认为，……（准许撤回国家赔偿申请或

不准许撤回国家赔偿申请理由）。依照《最高人民法院关于人民法院

赔偿委员会审理国家赔偿案件程序的规定》第十六条的规定，决定如

下：

（第一种情况，准许撤回国家赔偿申请的）

准许×××（赔偿请求人姓名或名称）撤回国家赔偿申请。

（第二种情况，不准许撤回国家赔偿申请的）

不准许×××（赔偿请求人姓名或名称）撤回国家赔偿申请，本

案继续审理。

××××年××月××日

（院印）

制作说明

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一、本决定书样式依照《最高人民法院关于人民法院赔偿委员会

审理国家赔偿案件程序的规定》第十六条的规定制定，供人民法院赔

偿委员会是否准许赔偿请求人提出撤回国家赔偿申请时使用。

二、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、民族、职业（或

工作单位和职务）、住址；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号

标明。赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代表

人的姓名和职务。赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组

织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务。赔偿请求人

有法定代理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及

住址。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或

工作单位和职务）及住址。

三、赔偿请求人应当在人民法院赔偿委员会作出决定之前，提出

撤回国家赔偿申请。

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