国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表.docxVIP

2022年3月23日；第

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国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表(ICIQ-SF)【1】

许多患者时常漏尿,该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近四周来的症状,尽可能回答以下问题。

1.您的出生日期：2.性别：

3.您漏尿的次数?(在一空格内打?)。

从来不漏尿。

0

一星期大约漏尿1次或经常不到1次。

1

一星期漏尿2次或3次。

2

每天大约漏尿1次。

3

一天漏尿数次。

4

一直漏尿。

5

4.我们想知道您认为自己漏尿的量是多少?在通常情况下,您的漏尿量是多少(不管您是否使用了防护用品)。(在一空格内打?)