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手足约束知情同意书

患者因（简要描述患者当前状态，如“意识模糊、躁动不安，存在自行拔管、坠床等风险”），经医护团队综合评估，需实施手足约束以保障治疗安全及患者自身权益。为充分尊重患者及家属知情权，现向您详细说明手足约束的相关信息，请您仔细阅读并理解后作出选择。

一、实施手足约束的医学依据与目的

经治医师（姓名、职称）、责任护士（姓名、职称）于（具体日期、时间）对患者进行了全面评估，评估内容包括：意识状态（如GCS评分）、躁动程度（如RASS评分）、治疗需求（如留置气管插管、中心静脉导管、导尿管等）、既往史（如有无皮肤疾病、周围神经病变等影响约束耐受性的情况）、当前生命体征（如血压、心率、