根尖囊肿摘除术知情同意书.docx

根尖囊肿摘除术知情同意书

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁病案号：XXXXXX科室：口腔颌面外科床号：XX床

一、术前诊断与病情评估

经口腔专科检查、影像学检查（曲面断层片/锥形束CT显示：X线透射区边界清晰，可见高密度骨白线，病变范围涉及XX牙（牙位）根尖区，大小约XXmm×XXmm，根尖周骨组织吸收，患牙XX（牙位）牙髓活力测试无反应，叩诊（±）~（+），无明显松动；邻牙XX（牙位）牙髓活力正常，无明显移位）及实验室检查（血常规、凝血功能、感染筛查未见明显异常），综合诊断为：XX牙（牙位）根尖囊肿（根尖周囊肿）。

二、手术目的

根尖囊肿为牙源性颌