护理记录书写规范与质量评估.docxVIP

护理记录书写规范与质量评估

护理记录作为医疗文书的重要组成部分，是护士对患者病情观察、实施护理措施以及病情变化的客观、真实、完整的文字记载。它不仅是临床护理工作的真实反映，也是医疗质量评价、医疗纠纷处理、护理科研与教学的重要依据。因此，规范护理记录书写，加强其质量评估，对于提升护理质量、保障医疗安全具有举足轻重的意义。

一、护理记录书写的基本原则与核心要素

（一）基本原则

护理记录的书写必须遵循以下基本原则，这些原则是保证记录质量的基石：

1.客观真实性原则：护理记录必须是护士在护理活动中亲自观察、感受到的客观事实，避免主观臆断、猜测或虚构。记录应基于患者的主诉、客观体征以及实际执行的护理操作。

2.准确完整性原则：记录的内容必须准确无误，包括时间、地点、人物、事件、数据等。同时，记录应涵盖患者从入院到出院（或转归）全过程的重要护理活动，确保不遗漏关键信息。

3.及时有效性原则：护理记录应在护理活动完成后立即书写，尤其对于急危重症患者的抢救和病情变化，必须做到“抢救完即记录”，以保证记录的时效性和原始性，为后续治疗护理提供及时依据。

4.规范严谨性原则：记录应使用医学术语，字迹清晰（手写时）、语句通顺、标点正确。电子记录应符合录入规范，避免错别字和语句歧义。记录者需签全名，注明职称及日期时间。

（二）核心要素

一份规范的护理记录，其内容应包含以下核心要素：

1.患者基本信息：准确填写患者姓名、床号、住院号等，确保身份唯一标识。

2.主诉与简要病史：简要记录患者入院时的主要症状、体征及相关病史，为后续护理观察提供背景。

3.病情观察记录：这是护理记录的核心内容。应详细记录患者的生命体征、神志、面色、瞳孔、皮肤、引流液的颜色性质量、特殊检查或治疗后的反应等。观察记录应体现动态变化，如“患者XX时主诉腹痛较前加剧，评分由X分升至X分，立即报告医生，遵医嘱予XX处理，XX时复测腹痛评分X分”。

4.护理措施与执行情况：清晰记录已实施的护理措施，如病情监测、用药护理、基础护理、专科护理、心理护理、健康教育等。对于医嘱执行情况，应记录执行时间、药物名称、剂量、用法及患者反应。

5.患者的反应与主诉：详细、客观记录患者对治疗护理的反应，包括症状缓解或加重、有无不良反应等，以及患者的主观感受和需求。

6.沟通与交班重点：对于需要与医生沟通的病情变化、已沟通的结果，以及向下一班护士交班的重点内容，均应记录在案。

二、护理记录书写的具体规范

（一）内容书写要求

1.客观描述，避免主观臆断：例如，应记录“患者神志模糊，呼之能应，双侧瞳孔等大等圆，直径约Xmm，对光反射迟钝”，而不是简单写“患者病情危重”。

2.使用医学术语，表述准确：避免使用口语化、模糊不清的词语。如“发烧”应记为“体温升高”，“心跳快”应记为“心率增快”。

3.突出重点，详略得当：对于急危重症患者、病情变化快的患者、特殊治疗护理的患者，记录应详细具体；对于病情稳定、常规护理的内容，可适当概括，但关键信息不能省略。

4.记录治疗护理的连贯性与逻辑性：护理措施的实施、病情的变化、患者的反应之间应有明确的逻辑关系，体现护理思维过程。例如，观察到什么问题，采取了什么措施，措施后效果如何。

（二）格式与书写规范

1.眉栏填写完整：各项楣栏信息（如日期、时间、患者信息、记录护士等）均应填写齐全，不得遗漏。

2.时间记录精确：采用24小时制记录时间，精确到分钟。例如“08:15”，而非“上午8点多”。

3.字迹清晰，语句通顺：手写记录应保证字迹工整、易于辨认，不随意涂改。如需修改，应在错字上划双线，保持原字迹可辨，并在修改处签名及注明修改时间。电子记录应注意录入准确，避免错别字。

4.签名规范：每条记录结束处应有执行护士的全名签名，并注明职称。实习护士、进修护士书写的记录，应由带教老师审阅并签名。

（三）特殊情况记录要求

1.抢救记录：抢救过程应详细记录时间、抢救措施、用药、患者生命体征变化等，抢救结束后应在规定时间内（通常为6小时）完成抢救记录的补记，并注明“补记”。

2.病情突变记录：患者病情突然变化时，应立即记录发生时间、具体表现、报告医生的时间及医生指示、所采取的应急措施、患者的后续情况等。

3.特殊检查/治疗记录：对于有创检查、特殊治疗（如输血、化疗、透析等），应记录检查/治疗前的评估、知情同意情况、过程中的观察、有无不良反应及处理措施。

4.健康教育与出院指导记录：应记录健康教育的内容、时间、患者及家属的理解程度和反馈。出院指导应包括饮食、活动、用药、复诊等注意事项，并记录患者或家属的掌握情况。

三、护理记录的质量评估

护理记录的质量评估是持续改进护理文书质量的关键环节，旨在发现问题、分析原因、