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心内1科常见病种诊疗规范

第一节心力衰竭

慢性心力衰竭

心力衰竭（heartfailure）是指各种心脏疾病发展到一定阶段的病理理状态，由于心肌收缩力下降，心脏

不能泵出足够的血液以满足机体组织代谢需要，或仅在提高心室充盈压后泵出组织代谢所需的相应血量，

临床上以肺循环和或（）体循环瘀血以及组织血液灌注不足为主要特征。

【临床主要表现】

1、左心衰竭

症状：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰

带血丝，肺水肿时咳粉红色泡沫痰，病人感到体力下降、乏力和虚弱，早期出现夜尿增多、严重时出现少

尿和肾功能不全。

体征：肺循环瘀血表现为两肺湿性啰音，左心室扩大、舒张早期弃马律、P2亢进，活动后呼吸困难、心率

加快、收缩压下降，外周血管收缩表现为四肢末梢苍白、发组。

2、右心衰竭

症状：食欲不振、腹胀等胃肠道症状，白天少尿、夜尿增多，右上腹胀疝。

体征：体循环瘀血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、肝肮肿大、水肿、胸水和腹水，右心增大可见剑

突下明显搏动、右室舒张早期奔马律。

3、全心衰竭同时具有左、右心衰竭临床表现。

【辅助检查】

1、X线检查心脏犷大、肺瘀血征。

2、超声心动图测量心腔大小、解膜结构与功能。测量心功能，收缩功能：射血分数E（F值），舒张功能:

E/A值1。

3、心电图检查了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常。

4、实验室检查血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能。

5、神经激素细胞因子检查儿茶酚股C（A）、肾索-血管紧张索-醛固酮R（AS）、脑钠肽B（NP）、细胞因

子T（NF-a、I-10、TGF-邛）

6、6分钟步行试验6分钟步行距离评价患者的运动耐量和预后预测，6

2

分钟步行预测对步行100米-450米/6min的心衰病人有意义。

7、有性血流动力学监测心衰时，心脏指数C（I）小于2.5/min.m2,肺小动脉噢压（PCWP）大于12mmHg.

【诊断与鉴别诊断】

1、诊断

基础心脏病诊断

病理解剖诊断

病理生理诊断

心功能分级

NYHA心功能分级（1928年，根据患者自觉活动能力分级）：［级：活动量不受限制，II级：体力活动轻度

受限，II级【：体力活动明显受限，N级：不能从事体力活动。

ABCD心功能分级（1994年，根据心脏客观检查结果分级）：A级：无心血管病的客观依据，B级：有轻度

心血管疾病，C级：有中度心血管疾病证据，D级：有严重心血管病表现。

2、鉴别诊断

左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别，右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包

枳液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。

【治疗】

治疗原则

1、治疗原则：①病因治疗：去除心力衰竭的始动机制；②调节心衰代偿机制：拮抗神经内分泌异常激

活和调节细胞因子，逆转心室重塑：③缓解症状：减轻心脏负荷，增加心排血量。

2、心衰治疗目的主要是提高心衰患者运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。

治疗方法

1、病因治疗

⑴基本病因治疗：高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病、扩张型心肌病

⑴去除诱发因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血。3

2、减轻心脏负荷

⑴休息和镇静剂的应用：心衰加重时，限制体力和心理活动可以减轻心脏负荷：心衰改善时，鼓励病人适

度活动。应予心理治疗，适当应用镇静剂保证病人充分休息。

⑵控制钠盐和水分摄入：每日摄入氯化钠限制5g左右和水1.5以内。强效利尿剂应用时，限水不严格限

钠盐摄入。

⑶利尿剂的应用:武都力1片qd。氢氯嘎嗪(hydrochlorithiazide)25〜50mgqd,速尿(furosemide)20〜

80mgqd,同时需要补氯化钾，根据尿量确定补钾量。利尿剂强调间断用药。

⑷血管扩张剂的应用可用硝酸盐和脂采达嗪，目前已被血管紧张素转换酶抑制剂取代。

3、增加心排血量

洋地黄制剂

⑴洋地黄类药物的选择：地高辛(digoxin)0.125mg〜0.25mg/d，毛花成丙(lanatosideC)0.2mg^0.4mg

+5%葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射。

⑵应用洋地黄的适应证