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医疗机构消毒灭菌隔离实施细则

一、总则

医疗机构消毒灭菌隔离工作是保障医疗安全、预防和控制医院感染的核心环节，直接关系到患者、医务人员及其他相关人员的身体健康与生命安全。为进一步规范我院各项消毒灭菌及隔离措施，降低医院感染发生风险，特制定本细则。本细则依据国家相关法律法规、标准及规范，并结合我院实际情况制定，适用于医院所有科室、部门及全体医务人员在医疗活动中的各项操作。全体人员必须高度重视，严格遵守，确保各项规定落到实处。

二、组织管理与职责

（一）组织领导

医院感染管理委员会负责全院消毒灭菌隔离工作的组织领导，定期召开会议，研究解决工作中存在的问题。医院感染管理科（以下简称院感科）作为日常管理与技术指导部门，具体负责监督、检查、培训及技术支持。

（二）部门职责

1.各临床科室及医技科室：科室主任、护士长为本科室消毒灭菌隔离工作的第一责任人，负责组织本科室人员学习并执行本细则，落实各项措施，及时上报医院感染病例及暴发事件。

2.后勤保障部门：负责提供合格的消毒灭菌设施、设备、消毒剂及防护用品，保障其正常运行与供应，并负责公共区域的清洁与消毒。

3.设备科：负责消毒灭菌设备的采购、维护与校准，确保设备性能符合要求。

4.药剂科：负责消毒剂的规范采购、储存与质量监测，确保所用消毒剂合法有效。

三、消毒与灭菌技术

（一）基本原则

1.清洁为基础：所有物品在消毒或灭菌前必须进行彻底清洁，去除可见的污染物和有机物，确保消毒灭菌效果。

2.根据风险选择方法：根据医疗物品对人体造成感染风险的程度（高度危险性物品、中度危险性物品、低度危险性物品），选择适宜的消毒或灭菌方法。

3.严格执行操作规程：各类消毒灭菌方法必须严格遵守操作规程，确保消毒灭菌因子的强度、作用时间及使用条件符合要求。

（二）具体方法与要求

1.物理消毒灭菌法

*压力蒸汽灭菌：适用于耐高温、耐高湿的医疗器械和物品的灭菌，是医院首选的灭菌方法。应按照灭菌器使用说明书操作，灭菌前物品应清洗干净并正确包装、装载，灭菌过程应进行物理、化学及生物监测，确保灭菌合格。灭菌物品应有明确标识，包括灭菌日期、失效日期、灭菌器编号等。

*干热灭菌：适用于耐高温、不耐湿的物品，如玻璃器皿、油脂类等。使用时注意物品的装载不能过密，温度和时间应达到规定要求。

*紫外线消毒：主要用于空气、物体表面的消毒。使用前应清洁灯管，保持其完好无尘。消毒时房间应密闭，照射时间应足够，注意保护眼睛和皮肤，避免直接照射。定期监测灯管辐照强度，低于标准时及时更换。

*其他物理消毒方法：如微波消毒、红外线消毒等，应根据其特性和适用范围正确使用。

2.化学消毒灭菌法

*消毒剂的选择：根据消毒对象、消毒目的及微生物的种类选择合适的消毒剂。应选用经国家卫生行政部门批准、有合格证明的消毒剂，并在有效期内使用。

*使用方法与注意事项：严格按照消毒剂使用说明书配制浓度、掌握作用时间和使用方法。注意消毒剂的相容性，避免与其他物质混用产生有害物质。对易挥发的消毒剂应现配现用。

*常用化学消毒剂：如含氯消毒剂、过氧乙酸、过氧化氢、戊二醛、碘伏、酒精等，应熟悉其特性、适用范围及注意事项。例如，含氯消毒剂对金属有腐蚀性，消毒后应冲洗；戊二醛对皮肤黏膜有刺激性，使用时需注意防护。

*特殊感染患者物品的消毒：对于被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体污染的物品，应按照国家相关规定执行更为严格的消毒灭菌程序。

3.手卫生

*严格执行手卫生规范，是预防医院感染最经济、最有效的措施。医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触血液体液后等情况下，必须按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

*洗手设施应齐全，包括流动水、洗手液、干手用品等，并定期维护。速干手消毒剂应放置在方便取用的位置。

四、消毒灭菌效果监测

（一）监测原则

消毒灭菌效果监测是确保消毒灭菌质量的关键手段，应定期、规范进行，并做好记录与存档。

（二）监测内容与频次

1.灭菌效果监测：包括物理监测（每锅进行）、化学监测（每包进行）、生物监测（根据灭菌方式和科室风险等级定期进行，如压力蒸汽灭菌器每月至少一次）。

2.消毒剂监测：包括使用中消毒剂的浓度监测（每日或每次使用前）、污染菌监测（定期进行）。

3.环境表面与空气监测：根据科室性质（如普通病房、手术室、ICU、新生儿室等）定期进行物体表面、空气的微生物学监测。

4.手卫生效果监测：定期对医务人员手卫生效果进行抽样监测。

（三）监测结果处理

监测结果应及时分析，发现问题立即查找原因，并采取有效整改措施。对不合格的监测结果，应重新进行处理和监测，直至合格。

五、隔离预防措施

（一）标准预防

标准预防是针对所