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研究报告

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临床病例讨论(中国医学论坛报)

一、病例概况

1.患者基本信息

(1)患者姓名：张某某，男性，58岁，汉族，已婚，退休工人。患者住址：某市某区某街道某小区。患者主诉：无明显诱因出现右侧肢体无力伴言语不清3天。患者既往有高血压病史20年，长期口服降压药，血压控制良好。有糖尿病病史10年，口服降糖药，血糖控制尚可。患者否认有心脏病、肝病、肾病等病史，无药物过敏史，无手术史。

(2)患者于3天前无明显诱因出现右侧肢体无力，伴言语不清，表现为说话不清晰，有时表达困难。患者自觉右侧肢体无力，不能自行活动，伴头晕、恶心、呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物。患者曾于当地医院就诊，给予抗感染、补液等治疗，症状无明显缓解。患者精神状态良好，睡眠饮食可，大小便正常。

(3)患者既往体健，无烟酒嗜好，家庭环境良好。患者父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。患者性格开朗，人际关系和谐。患者平时注重锻炼，每周至少进行3次慢跑，每次30分钟以上。患者对本次发病感到恐惧，担心预后不良，但积极配合医生治疗。

2.病史摘要

(1)患者张某某，男性，58岁，因无明显诱因出现右侧肢体无力伴言语不清3天入院。患者发病前1周内无明显劳累、受凉、情绪波动等诱因。患者于入院前3天早晨起床时突然感到右侧肢体无力，无法自行活动，同时出现言语不清，表现为说话不清晰，有时表达困难。患者自诉当时伴有头晕、恶心、呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物。患者曾于当地医院就诊，给予抗感染、补液等治疗，症状无明显缓解。患者既往有高血压病史20年，长期口服降压药，血压控制良好。有糖尿病病史10年，口服降糖药，血糖控制尚可。患者否认有心脏病、肝病、肾病等病史，无药物过敏史，无手术史。

(2)患者入院后，详细询问病史得知，患者发病前无明显诱因出现右侧肢体无力伴言语不清。患者自诉发病前1周内无明显劳累、受凉、情绪波动等诱因。患者入院前3天早晨起床时突然感到右侧肢体无力，无法自行活动，同时出现言语不清，表现为说话不清晰，有时表达困难。患者自觉头晕、恶心、呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物。患者入院后立即进行相关检查，包括神经系统检查、血液检查、影像学检查等，以明确诊断。患者精神状态良好，睡眠饮食可，大小便正常。患者否认有烟酒嗜好，家庭环境良好。患者平时注重锻炼，每周至少进行3次慢跑，每次30分钟以上。患者对本次发病感到恐惧，担心预后不良，但积极配合医生治疗。

(3)患者入院后，经详细询问病史和体格检查，初步诊断为脑卒中。患者既往有高血压病史20年，长期口服降压药，血压控制良好。有糖尿病病史10年，口服降糖药，血糖控制尚可。患者否认有心脏病、肝病、肾病等病史，无药物过敏史，无手术史。患者入院后，立即进行抗血小板聚集、抗凝、改善脑循环、控制血压等治疗。治疗过程中，患者病情有所好转，右侧肢体无力症状逐渐减轻，言语不清情况有所改善。患者在治疗期间，密切监测血压、血糖、神经系统功能等指标，及时发现并处理并发症。患者对治疗反应良好，积极配合医生治疗。

3.体格检查

(1)患者张某某，男性，58岁，入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，精神状态可，合作良好。头部检查：无畸形，无压痛，无搏动，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。面部对称，无面瘫，鼻唇沟对称，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血。颈部无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

(2)神经系统检查：右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌张力增高，右侧巴宾斯基征阳性，右侧霍夫曼征阳性。患者言语不清，构音障碍，不能清晰表达完整句子。感觉检查：右侧肢体痛觉、温度觉减退，左侧肢体痛觉、温度觉正常。共济运动检查：右侧肢体指鼻试验、跟膝胫试验不协调，左侧肢体共济运动正常。脑膜刺激征：克氏征(-)，布氏征(-)。

(3)心肺听诊：心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。腹部检查：腹软，无压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。四肢关节活动度正常，无畸形，无水肿。皮肤检查：全身皮肤色泽正常，无皮疹，无瘀点，无出血点。全身淋巴结未触及肿大。患者体重指数（BMI）为26.5kg/m2，属于超重范围。

二、辅助检查结果

1.实验室检查

(1)血液常规检查：患者张某某，男性，58岁。白细胞计数（WBC）4.2×10?/L，红细胞计数（RBC）5.5×1012/L，血红蛋白（Hb）160g/L，血小板计数（PLT）150×10?/L。红细胞沉降率（ESR）20mm/h。血液生化检查：总胆固醇（TC）5.8mmol/L，甘油三酯（TG）1.7mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.3mmo